Přes pečlivé plánování a pečlivou přípravu přináší těhotenství a porod určité riziko nejen pro matku, ale i pro dítě. Existují některá onemocnění, která mohou dítě ohrožovat v děloze a dokonce i po narození. Příkladem je hemolytická choroba novorozence.
Hemolytická nemoc novorozence
Hemolytické onemocnění novorozence (HDN) nebo fetální erytroblastóza je anémie, která se vyvíjí kvůli nekompatibilitě v krevní skupině matky a plodu. Červené krvinky (červené krvinky) plodu, které obsahují proteiny (antigeny), které matka nemá, unikají placentou do mateřského krevního řečiště, kde stimulují tvorbu protilátek. Protilátky se vracejí do oběhu plodu a ničí jeho červené krvinky.
Četnost výskytu a naléhavost problému HDN
Které těhotné ženy jsou ohroženy?
Existují dvě běžné příčiny fetální erytroblastózy.
Neslučitelnost faktoru Rh
Rh faktor (antigen D) Je typem proteinu na povrchu erytrocytů. Pokud je bílkovina přítomna v těchto krevních buňkách, jste Rh pozitivní. Jinak jste Rh negativní. K HDN dochází, když má Rh negativní matka dítě s D antigenem v červených krvinkách. Ženské tělo detekuje červené krvinky plodu jako cizí, protože se liší od jejích vlastních. Výsledkem je tvorba protilátek proti „ohrožení“.
V prvním těhotenství konflikt ohledně stavu Rh nezpůsobuje plodu problémy (zpravidla), protože v tomto okamžiku jsou protilátky pouze spouštěny, ale nejsou aktivovány. Matka je v současné době jednoduše senzibilizována na Rh.
Protilátky se aktivují pouze během opakovaného těhotenství s jiným Rh pozitivním dítětem. Detekují antigeny D, procházejí placentou, napadají a ničí červené krvinky plodu.
Nesnášenlivost skupiny krve
Kromě antigenu D se na povrchu červených krvinek nacházejí další antigeny, které určují krevní skupinu. Lidé mají různé krevní skupiny (A, B, AB a O) a obranný systém nastartuje, když se jedna skupina mísí s druhou. Lidé s krví typu O mohou darovat pacientům s jinými typy krve, ale osoba s krví typu O (I) může darovat osobu se stejnou krevní skupinou. Proto žena s krevní skupinou O (I) může mít dítě s HDN.
Na rozdíl od nekompatibility ve stavu Rh je však vývoj erytroblastózy v důsledku skupinové inkompatibility krve možný v prvním těhotenství, protože protilátky anti-A a anti-B jsou detekovány a aktivovány v počátečních stádiích života, protože A nebo B antigeny lze nalézt v potravinách a bakteriích.
Kromě těchto antigenů může mít dítě další, které mu dávají riziko vzniku HDN.
Jsou tedy ohroženy následující těhotné ženy:
- žena s krví typu O.nesoucí plod s krevní skupinou A, B nebo AB;
- žena s negativním stavem rhesuskdo otěhotní z Rh pozitivního muže; antigen D je zděděn po otci;
- zmeškaná nebo neúspěšná prevence anti-rhesus imunoglobulin.
Pouze u zlomku rizikových žen se vytvoří protilátky.
Zvláštnost řízení těhotenství u rizikových žen
Každá těhotná žena by měla být vyšetřena, aby zjistila její krevní skupinu a stav Rh. Měly by být také provedeny screeningové testy na přítomnost protilátek proti červeným krvinkám.
Rh-negativní matce, která je těhotná s Rh-pozitivním kojencem, je nabídnut anti-Rh imunoglobulin ve 28. a 34. týdnu těhotenství a po dobu 48 hodin po porodu, aby se zabránilo senzibilizaci na antigen D. Imunoglobulin váže červené krvinky plodu na antigen D před mateřským tělem bude schopen vyvinout imunitní odpověď a tvořit protilátky. Pokud jsou detekovány protilátky proti antigenu D, imunoglobulin nepomůže, ale provede se další screening plodu.
Pokud má matka anti-D protilátky a otec je Rh pozitivní, existuje možnost rozvoje fetální erytroblastózy. V této situaci se provádí studie plodové vody nebo krve z pupeční šňůry, aby se zjistila krevní skupina a stav Rh dítěte. Pokud se zjistí, že plod je Rh negativní, není nutná žádná další léčba.
Pokud je však plod Rh pozitivní, musí být těhotenství pečlivě sledováno. Ultrazvuk se používá k hodnocení anémie plodu a ke stanovení, zda je nutná nitroděložní transfuze. Je třeba opakovaně provádět krevní testy, aby se zjistilo, kolik protilátek tělo matky produkuje. Pokud má plod anémii, může být během těhotenství provedena transfuze.
Statistika
V roce 1609 Francouzská porodní asistentka poprvé popsala HDN u dvojčat: jedno dítě bylo výrazně edematózní a zemřelo krátce po narození, druhé mělo žloutenku a o několik dní později zemřelo. Teprve v padesátých letech byla vysvětlena hlavní příčina HDN.
V průběhu 1960 studie ukázaly, že podávání terapeutických protilátek ženám během těhotenství významně snižuje výskyt HDN. NA Sedmdesátá léta pravidelná předporodní péče zahrnovala screening všech nastávajících matek na riziko HDN. Byla vyvinuta preventivní strategie, která vedla k významnému snížení výskytu, závažnosti a úmrtnosti na HDN.
Skupinová krevní nesnášenlivost se vyskytuje u 12% případů prvního těhotenství. Pouze 10–20% dětí má žloutenku a potřebuje fototerapii.
HDN kvůli konfliktu o stavu Rh se vyvíjí v 6–7 případech na 1 000 živě narozených.
U přibližně 15% Rh negativních těhotných žen má plod D antigen na povrchu červených krvinek.
Mechanismy vývoje fetální erytroblastózy
Pravděpodobnost, že se do mateřského krevního oběhu dostanou erytrocyty plodu obsahující antigeny, se v minulosti zvyšuje při potratech, potratech, mimoděložním těhotenství atd. Ženské tělo produkuje anti-antigenní a skupinové protilátky. Jsou-li protilátky IgG, vstupují transplacentálně do krevního oběhu plodu, váží se na fetální krvinky obsahující antigen a ničí je (hemolýza).
Tělo dítěte začíná reagovat na hemolýzu tím, že se snaží velmi rychle produkovat více červených krvinek v kostní dřeni, játrech a slezině. Výsledkem je zvětšení velikosti orgánů. Nové červené krvinky nedozrávají správně a nejsou schopny vykonávat práci zralých buněk.
Když jsou červené krvinky zničeny, vzniká látka zvaná bilirubin. Děti se ho nemohou snadno zbavit a může se hromadit v krvi a jiných tkáních a tělesných tekutinách dítěte. Tento stav se nazývá hyperbilirubinemie. Protože je bilirubin pigmentovaný, způsobuje zežloutnutí kůže a tkání (žloutenka).
Formy HDN a odpovídající příznaky
| Edematózní (s vodnatelností) | Žloutenka (se žloutenkou) | Anemický (bez žloutenky a vodnatelnosti) |
| Nejtěžší | Nejběžnější forma | Běžná a mírná forma |
| Syndrom systémového edému: edém kůže, hromadění tekutin v břišní dutině, hromadění tekutin v perikardiálním vaku; kůže a sliznice jsou nápadně bledé, může nastat mírná žloutenka a hemoragický syndrom (zvýšené krvácení). Hepatomegalie a splenomegalie. | Kůže a sliznice jsou bledé. Při narození mají plodová voda, pupeční šňůra a vernix ikterickou barvu. Žloutenka se vyvíjí brzy, během prvních 24 až 36 hodin života. Středně těžká hepatosplenomegalie (zvětšení jater, respektive sleziny). | Bledá kůže, letargie, špatné sání, bušení srdce. Hepatomeglia a splenomegalie. Zvuky srdce jsou tlumené, v oblasti srdce se vyskytuje patologický zvukový jev (systolický šelest). |
Jak probíhá diagnostika?
Definitivní diagnóza fetální erytroblastózy vyžaduje prokázání nekompatibility krevní skupiny a odpovídající protilátky spojené s červenými krvinkami dítěte.
Prenatální diagnóza
U Rh-pozitivních žen by předchozí transfúze krve, potraty nebo těhotenství měly naznačovat možnost senzibilizace. Krevní skupiny potenciálních rodičů by měly být zkontrolovány na možnou nekompatibilitu a titr mateřských protilátek IgG na antigen D by měl být analyzován ve 12-16, 28-32 a 36 týdnech těhotenství.
Stav fetálního Rh lze určit izolací embryonálních buněk nebo embryonální DNA z krevního oběhu matky. Přítomnost zvýšeného titru protilátek na začátku těhotenství, rychlé zvýšení titru indikuje aktivní vývoj hemolytické choroby. Pokud se v kterémkoli bodě následujícího těhotenství zjistí, že matka má protilátku proti antigenu D v titru 1:16 (15 IU / ml) nebo vyšším, měla by se závažnost onemocnění plodu sledovat pomocí Dopplerova ultrazvuku střední mozkové tepny a pupečníkové krve. ...
Pokud má matka v anamnéze dříve postižené dítě nebo mrtvě narozené dítě, je Rh-pozitivní dítě postiženo stejně nebo vážněji než předchozí dítě a měla by být sledována závažnost onemocnění u plodu.
K posouzení stavu plodu mohou být vyžadovány informace z ultrazvuku a vyšetření pupečníkové krve. Ultrazvuk v reálném čase se používá k detekci progrese onemocnění. Dropsy se stanoví, pokud:
- otok kůže na těle nebo hlavě;
- akumulace tekutiny v perikardiálním vaku;
- akumulace tekutiny v břišní dutině.
Časné ultrasonografické příznaky otoku zahrnují:
- zvětšení orgánů (játra, slezina, srdce);
- otok střev;
- zesílení placenty.
K hodnocení hemolýzy plodu se používá amniocentéza (biochemické vyšetření tekutiny v děloze).
U plodu bez otoků lze středně těžkou až těžkou anémii detekovat neinvazivně pomocí Dopplerova vyšetření.
Vyšetření pupečníkové krve je standardním přístupem k hodnocení zdraví plodu, pokud Dopplerův ultrazvuk a výsledky ultrazvuku v reálném čase naznačují přítomnost erytroblastózy. Analýza se provádí ke stanovení hladiny hemoglobinu v plodu.
Poporodní diagnóza
Ihned po narození dítěte u ženy s negativním stavem Rh by měla být krev z pupeční šňůry nebo odebrána kojenci vyšetřena na krevní skupinu, stav Rh, množství hemoglobinu a přítomnost protilátek proti erytrocytům. Pokud jsou přítomny protilátky, jsou měřeny základní hladiny bilirubinu. Test na protilátky je u klinicky postižených dětí obvykle pozitivní.
Léčba HDN u novorozenců
Hlavní cíle terapie jsou následující:
- zabránit úmrtí plodu a novorozence na těžkou anémii a hypoxii;
- vyhnout se neurotoxicitě (dysfunkci centrálního nervového systému) v důsledku hyperbilirubinémie.
Intrauterinní léčba
Přežití těžce postižených plodů bylo zlepšeno použitím ultrazvuku k identifikaci potřeby nitroděložní transfuze krve. U anémie u plodu se používá intravaskulární (přes pupeční žílu) transfúze hmoty erytrocytů. Transfuzi lze opakovat každých 3–5 týdnů.
Mezi indikace předčasného porodu patří:
- plicní dospělost;
- fetální tíseň (intrauterinní hypoxie);
- komplikace po nitroděložní transfuzi;
- 35-37 týdnů těhotenství.
Míra přežití pro nitroděložní transfuzi je 89%; míra komplikací je 3%.
Komplikace zahrnují:
- prasknutí membrán a předčasný porod;
- infekce;
- nouze plodu vyžadující nouzový císařský řez;
- smrt plodu.
Léčba novorozence
O otázce krmení dítěte mateřským mlékem HDN se rozhoduje individuálně, s přihlédnutím k stupni anémie, obecnému stavu matky a dítěte. Vzhledem k tomu, že abnormální protilátky v mateřském mléce lze detekovat pouze do 10 až 14 dnů po narození, je dlouhodobé odstavení novorozence nepřiměřené. Infuzní (intravenózní) léčba je indikována, pokud není možné adekvátně podávat tekutinu ústy, aby se zabránilo dehydrataci, která zhoršuje hyperbilirubinemii.
U erytroblastózy je předepsána kontinuální vysokodávková fototerapie (expozice ultrafialovým paprskům). Spolu s používáním žárovek se v posledních letech široce používaly místní LED zdroje světla, které nemají vedlejší účinky. Za tímto účelem byly vyvinuty LED obálky proti bilirubinu, „klokan“ a přikrývky.
V případě edematózního HDN se pro včasnou korekci zhoršené anémie provádí náhradní krevní transfuze (náhrada krve kojence krví dárce). Při léčbě ikterických forem se náhrada provádí, když je fototerapie neúčinná.
Z léků se imunoglobulin injikuje intravenózně, aby se snížila hemolýza, maximální hladiny bilirubinu v séru. Zavedení imunoglobulinu snižuje potřebu náhradních krevních transfuzí, dobu fototerapie a hospitalizaci.
Komplikace a prognóza pro dítě
Komplikace HDN se mohou pohybovat od mírných po těžké.
- Těžká hyperbilirubinemie a žloutenka. Játra novorozence se nedokážou vyrovnat s velkým objemem bilirubinu, ke kterému dochází v důsledku hemolýzy červených krvinek. Játra dítěte jsou zvětšena, anémie postupuje.
- Kernicterus. Toto je nejtěžší forma hyperbilirubinemie a je výsledkem akumulace bilirubinu v mozku. Mohou se objevit záchvaty, poškození mozku, hluchota a smrt.
Pro edematózní formu je prognóza nejméně příznivá. U ikterického HDN je to způsobeno stupněm poškození centrálního nervového systému, závažností kernicterus. Nejpříznivější výhled na anemickou erytroblastózu. Fetální úmrtnost v této patologii je 2,5%. Zpoždění fyzického vývoje je pozorováno u 4,9% případů a porušení centrálního nervového systému bylo zjištěno u 8% dětí.
Prevence
Pokud je žena Rh negativní a není senzibilizována, obvykle se jí podává Rh imunoglobulin. Je to krevní produkt, který může zabránit schopnosti mateřských protilátek reagovat na buňky obsahující antigen. Imunoglobulin se podává přibližně v 28. týdnu těhotenství. Po porodu dostane žena druhou dávku léku do 3 dnů, pokud má dítě Rh-pozitivní stav.
