V prenatálním období má plod postupnou tvorbu orgánů a systémů. Existují prvky, které jsou pro něj potřebné během nitroděložního vývoje a rozpouštějí se v době narození. Pod vlivem některých faktorů tyto formace nezmizí ve správný čas a někdy tvoří defektní stav. V zažívacím traktu se může objevit Meckelův divertikul. Co to je? Je možné to identifikovat sami? Proč je tato porucha nebezpečná?
Meckelův divertikl Je malé vyboulení ve střevní stěně, poblíž křižovatky tenkého a tlustého střeva. Tato „kapsa“ je zbytkem tkáně z prenatálního vývoje trávicího systému. Typ tkáně, ze které se tento vak skládá, se liší od typu tenkého střeva. Podobná struktura materiálu se nachází v žaludku a slinivce břišní.
V roce 1809 publikoval Johann Friedrich Meckel článek o divertikulárním zbytku žloutkového (pupečního) střevního vývodu (kanálu, který spojuje žloutkový váček s střevní dutinou plodu) umístěného v ileu. Dokument byl docela podrobný a zahrnoval popis anatomie a embryonálního původu. Patologie dostala svůj název podle jména lékaře, i když v roce 1598 byla porucha poprvé popsána Fabricimem Hildanem jako neobvyklý divertikl tenkého střeva.
Mechanismus vývoje patologie
Žloutkový váček (embryonální orgán s přísunem živin pro embryo) je prvním prvkem, který musí být vytvořen ve vajíčku (struktura obklopující embryo). Žloutkový váček se podílí na přenosu mateřských živin na plod v rané fázi těhotenství během kritického období organogeneze (poslední fáze individuálního vývoje embrya).
Patogeneze tvorby divertikul
Na začátku života embrya dostává jeho střední část střeva (ze které se následně vyvinou části tenkého a tlustého střeva) svoji výživu ze žloutkového vaku přes pupeční-střevní kanál. Kanál se pak postupně zužuje a obvykle zmizí po 7 týdnech těhotenství. Pokud se kanál zcela nevyřeší, objeví se různé typy anomálií vitellinových kanálků, z nichž jeden je Meckelův divertikl.
Sliznice je nejčastěji žaludeční. To je důležité, protože peptická ulcerace této nebo sousední sliznice může vést k bezbolestnému krvácení, perforaci nebo k obojímu. Jedna studie zjistila:
- v 62% případů divertikl obsahoval žaludeční sliznici;
- tkáň pankreatu byla nalezena u 6% pacientů;
- pankreatická tkáň a žaludeční sliznice v 5% případů;
- u 2% pacientů sliznice jejuna;
- sliznice žaludku a dvanáctníku byly nalezeny ve 2% případů;
- tkáň tlustého střeva je zaznamenána zřídka.
Příznaky
Příznaky Meckelova divertikula se obvykle vyskytují v 1. nebo 2. roce života (průměrně 2,5 roku), ale počáteční příznaky se mohou objevit v 1. desetiletí. Meckelův divertikl je nejčastěji diagnostikován během vyšetření spojeného s jinými stavy břišních orgánů.
Komplikace jako marker přítomnosti divertikula
Nástup příznaků patologie je ve skutečnosti spojen s rozvojem komplikací. Odhaduje se, že k tomu dochází u 4–16% pacientů. Komplikace jsou výsledkem obstrukce, ektopie (vytěsnění) tkáně nebo zánětu. V jedné studii s 830 pacienty všech věkových skupin zahrnovaly komplikace:
- střevní obstrukce (35%);
- krvácení (32%);
- divertikulitida (22%);
- pupeční píštěl (10%);
- další pupeční poranění (1%).
Komplikace Meckelova divertikula se mohou vyvinout v každém věku. S věkem však riziko klesá. U dětí je nejvyšší.
V jedné studii u 65 dětí v 10 případech s obstrukcí byla nalezena izolovaná gangréna Meckelova divertikula.
U dětí je nejčastějším znakem hematochezie (jasně červená krev ve stolici).
Akutní gastrointestinální krvácení
Akutní krvácení z dolního gastrointestinálního traktu je sekundární k vředovému krvácení. Taková ulcerace nastává, když kyselina vylučovaná v divertikulu žaludeční sliznice poškozuje sousední zranitelnou tkáň. Klinicky je krvácení obvykle označováno jako značné bezbolestné krvácení z konečníku. Někteří pacienti však mohou pociťovat bolest před nástupem hematochezie. Bolest může být docela významná.
Stolička má obvykle barvu želé z červeného rybízu. Krvácení může způsobit významnou anémii, ale je obvykle samovolné kvůli kontrakci šlachy, protože pacienti mají snížený objem krve.
Meckelův divertikl je někdy zanícený, stav se projevuje podobně jako akutní apendicitida. Zánět může vést k perforaci a peritonitidě.
Meckelův divertikl u dětí je často spojován s dalšími vrozenými anomáliemi, včetně atrézie (uzavření) jícnu a konečníku, omfalokély (forma pupeční kýly), Crohnovy choroby a různých neurologických a kardiovaskulárních malformací.
Diagnostika Meckelova divertiklu u dětí
Diagnózu symptomatického nebo komplikovaného Meckelova divertikula je obtížné potvrdit na základě anamnézy, fyzikálního vyšetření a laboratorních testů. Vždy se považuje za diferenciální diagnostiku obstrukce střev a krvácení. Bezbolestná a hojná hematochezie u dítěte by měla být signálem pro lékaře o možnosti takové diagnózy a měla by podnítit další výzkum.
Laboratorní výzkum
Rutinní laboratorní nálezy, včetně výsledků CBC, elektrolytu, glukózy, močoviny, kreatininu a koagulogramu, nepomáhají diagnostikovat Meckelův divertikl, ale jsou nezbytné pro sledování pacienta s gastrointestinálním krvácením.
Hladiny hemoglobinu a hematokritu jsou nízké s významným krvácením.
Neustálé krvácení z Meckelova divertikulu může způsobit anémii z nedostatku železa. Megaloblastická anémie je však pozorována také kvůli nedostatku vitaminu B12 nebo folátu. Nízké hladiny albuminu a feritinu lze špatně diagnostikovat jako zánětlivé onemocnění střev.
Metody vizuálního výzkumu
Užívání anamnézy a vyšetření mají zásadní význam pro stanovení klinické diagnózy. Zobrazovací studie se provádějí k potvrzení klinického podezření na Meckelův divertikl.
Pravidelný rentgen břicha má omezenou hodnotu. Může vykazovat známky jiných komplikací než krvácení.
Pokud má pacient gastrointestinální krvácení naznačující Meckelův divertikl, mělo by se diagnostické vyhodnocení zaměřit na metodu radioizotopová scintigrafie s techneciem ("Meckel skenování"). Radioaktivní látka zvaná technecium, která se přednostně vstřebává do tkáně žaludku, se vstřikuje do krevního řečiště intravenózní injekcí. Tuto látku lze vidět na rentgenových paprskech a označuje oblasti, kde existuje kyselá rezistentní tkáň žaludku, včetně Meckelova divertikula.
Rentgen baria byly do značné míry nahrazeny jinými zobrazovacími technikami; pokud je však objednán test na barium, neměl by nikdy předcházet „Meckelův sken“. Tento postup se provádí k prozkoumání tlustého střeva, aby se vyloučily další možné příčiny gastrointestinálního krvácení. Malá tekutina zvaná baryum, která obaluje vnitřek tlustého střeva tak, aby se objevil na rentgenovém záření, se vstřikuje do konečníku pomocí klystýru. Obrázky ukazují zúžené oblasti, překážky a další problémy.
Léčba
Děti s Meckelovým divertikulem, pokud nemají projevy, léčbu nepotřebují. Ti, kteří mají příznaky kvůli tomuto stavu, budou mít chirurgický zákrok... Chirurgie obvykle zahrnuje odstranění divertikula a opravu střeva.
Děti s těžkou ztrátou krve by měly užívat doplňky železa a může být zapotřebí krevní transfúze, která by nahradila ztracenou krev.
Operace korekce divertiklu podle Meckela má obvykle nízké riziko komplikací. Po zásahu však mohou existovat určité důsledky. Může se zejména vyvinout jizevnatá tkáň, která vede ke střevní blokádě. Ucpání střev je životu nebezpečné a vyžaduje další chirurgický zákrok k jeho nápravě.
Závěr
Prognóza léčby je příznivá. Chirurgická eliminace divertikulu obvykle normalizuje funkci střev a ztráta krve se zastaví. Děti, které mají operaci, se obvykle úplně uzdraví.
