Vyšetření stavu děložního čípku je důležitým diagnostickým nástrojem pro porodníka-gynekologa. Stav této části hlavního reprodukčního ženského orgánu může hovořit o blahobytu nebo dysfunkci vyvíjejícího se těhotenství, načasování těhotenství a umožňuje předpovídat nadcházející narození. O tom, co by mělo být děložní hrdlo během těhotenství a proč se mohou vyskytnout odchylky, řekneme v tomto materiálu.
Co to je
Cervix uteri je latinský název pro děložní čípek, spodní část hlavního reprodukčního orgánu u žen. Cervikální kanál prochází uvnitř děložního čípku, spodní část děložního čípku zasahuje do pochvy a horní část komunikuje s děložní dutinou.
Příroda této válcovité části dělohy přiřadila důležité funkce.
Před těhotenstvím funguje děložní čípek jako „vrátný“ těsné uzavření vstupu pro infekci, bakterie a dokonce i spermie, pokud nedorazí včas. Hlen úplně uzavírá cervikální kanál.
Jednou za měsíc chvění drží „otevřené dveře“ - to se stává před ovulacíkdyž se pod vlivem hormonů hlen stává tekutým, což uvolňuje průchod do cervikálního kanálu pro mužské zárodečné buňky.
Dojde-li k těhotenství, děložní čípek znovu „utěsní“ průchod slizniční zátkou, která spolehlivě chrání vyvíjející se embryo a následně plod před mikroby, houbami, ničivou mikroflórou a vším, co může ublížit.
Děložní čípek je navíc zodpovědný za udržování dítěte v děložní dutině až do porodu. Pokud je slabá a nedokáže se s tímto úkolem vyrovnat, existuje reálné nebezpečí ukončení těhotenství.
Během porodu dělá malý děložní čípek skvělou práci - otevírá se do takové velikosti, že jím může procházet hlavička dítěte. Je to děložním hrdlem, že dítě po 9 měsících opouští lůno matky, aby zahájilo nezávislý život na tomto světě.
Anatomicky je děložní čípek poměrně složitý. Má vaginální část - to je něco, co lékaři studují při rutinním vyšetření zrcadlem. Hlubší struktury jsou vaginální klenby, které spojují děložní čípek s děložní dutinou. K jejich vyšetření nebude stačit jedno gynekologické zrcadlo, je zapotřebí speciální kolposkopický přístroj a vyšetřovací procedura se bude nazývat kolposkopie.
Jak a proč je měření
Parametry děložního čípku se měří dvěma způsoby - na gynekologickém křesle pomocí zrcadla a kolposkopu a na ultrazvukové diagnostice.
Pomocí ručního vyšetření může lékař určit stav vnějšího osu, těsnost krčku a uzavření nebo otevření cervikálního kanálu.
Ultrazvuk měří délku a také získává přesnější představu o stavu vnitřního hltanu (spojení s dutinou dělohy), který nelze zkoumat jinými způsoby.
Při registraci lékař provede manuální vyšetření, zatímco nátěry vaginální flóry jsou odebrány k analýze. V prvním trimestru také žena podstoupí kolposkopii, poskytuje více informací než běžné vyšetření zrcadlem
Měření délky děložního čípku se doporučuje až po 20. týdnu těhotenství, kdy dítě začne aktivně růst a zvyšuje se zátěž a tlak na děložní čípek.
Až 20 týdnů je délka děložního čípku u různých těhotných žen odlišná, hodně záleží na jednotlivých hodnotách. Avšak do 20. týdne dosahují rozměry dolní části dělohy u různých žen stejných průměrných hodnot a délka se stává diagnosticky důležitou.
Uprostřed těhotenství se obvykle provádí ultrazvuk transabdominálně, umístění snímače skeneru na břicho těhotné ženy a provedení vyšetření přední břišní stěnou. Pokud existuje podezření na prodloužení nebo zkrácení děložního čípku, stejně jako další abnormality, lékař používá intravaginální ultrazvukovou metodu, při které je senzor vložen do pochvy. Přes tenčí vaginální stěnu je cervix jasně viditelný.
Je nutná kontrola velikosti a dalších parametrů děložního čípku, aby se zajistilo, že dítěti nehrozí předčasný porod, že nehrozí nitroděložní infekce, což je možné i při otevření nebo úplném otevření děložního hrdla
Po celou dobu nosení dítěte, zdravé žena podstoupí cervikální vyšetření čtyřikrát. Pokud je důvod k obavám, bude diagnóza předepisována častěji, tolikrát, kolikrát bude třeba.
Změny během těhotenství
U netehotné ženy je délka děložního čípku přibližně 3-4 cm a šířka 2,5 cm. Tyto hodnoty nejsou absolutní, mohou existovat určité individuální variace.
Pokud žena není těhotná, ale právě plánuje otěhotnět, její děložní čípek je růžový, hladký a při vyšetření pomocí zrcadla vypadá poněkud zářivě.
V raných fázích
Když dojde k těhotenství, děložní čípek podléhá velkým vnitřním a vnějším změnám. Kvůli zvýšenému přívodu krve je jemná růžová barva nahrazena fialovou, modravou, kyanotickou.
Začíná proces „zrání“, který bude trvat celých devět měsíců, protože malý krk bude muset zesílit, růst, zesílit a zpružnit, aby zajistil průchod dítěte v procesu porodu.
V prvním trimestru mohou lékaři posoudit podle stavu děložního čípku o možnosti spontánního potratu, potratu... Pokud je krk uvolněný, během vyšetření chybí prst gynekologa, pak jsou tyto nežádoucí účinky velmi pravděpodobné.
Za normálních okolností by se krk měl v počátečních stadiích mírně odchýlit směrem k řiti, být těsně uzavřený.
Volně uzavřený cervikální kanál vytváří nejen hrozbu potratu, ale také hrozbu průniku patogenních mikrobů, hub, virů do děložní dutiny, což může poškodit membrány a vést k úmrtí plodu.
Někdy se nitroděložní infekce promění v anomálie a malformace dítěte, vrozená onemocnění.
První změny na krku začínají přibližně 4 týdny těhotná, když rostoucí oplodněné vajíčko začne trochu vyčnívat ze stěny dělohy, ke které je připojeno. To vytváří mírnou asymetrii.
Děložní čípek mění svou polohu v prostoru, pokud během ovulace vzrostl výše, aby se zvýšila pravděpodobnost proniknutí spermií, nyní je hlavním úkolem nevynechat vajíčko, protože dolní segment dělohy musí jít dolů a opřít se.
Mnoho žen, které chtějí rychle zjistit, zda došlo k těhotenství, se zajímá o to, jaký by měl být krk na dotek, protože není žádným tajemstvím, že mnoho lidí, které plánují těhotenství, provádějí palpace doma samy. Přibližně 8-10 dní po početí se pod vlivem hormonu progesteronu změkne děložní čípek. Cervikální kanál se naopak těsněji uzavírá.
Ztuhlý děložní čípek v rané fázi může naznačovat hrozbu spojenou se zvýšeným tónem samotné dělohy. To se může stát například u autoimunitních onemocnění nebo při nedostatku progesteronu.
V pozdější době
Ve třetím trimestru lékaři podle stavu děložního čípku posuzují načasování blížícího se porodu. Tato část dělohy je měkčí. Délka krku se postupně zmenšuje přibližně o polovinu, na ultrazvuku můžete vidět, jak se vnitřní hltan rozšiřuje a připravuje se na nadcházející porod.
Tento proces je pomalý, postupný a trvá několik měsíců. Ke změnám dochází pod vlivem hormonů - estrogenů.
Ve 38 až 39 týdnech může lékař začít kontrolovat děložní hrdlo... Tuto připravenost lze posoudit podle schopnosti cervikálního kanálu projít prstem vyšetřujícího lékaře skrz sebe.
Je přísně zakázáno provádět takové pohmat na vlastní pěst, a naštěstí je to technicky docela obtížné.
Někdy týden nebo několik dní před porodem si žena může všimnout výtoku sliznice, stejné, která sloužila jako překážka patogenním mikrobům během těhotenství. Krk se postupně vyhlazuje, začíná se rozšiřovat. U některých žen taková příprava děložního čípku „začíná“ až po 40 týdnech a u některých dokonce později.
Pokud žena porodí své první dítě, je možné, že krk se může začít měnit předem a bude to dělat poměrně pomalu. V multiparousích začíná příprava později a probíhá rychleji. Jejich krk si „pamatuje“, jak se za daných okolností chovat.
Pokud děložní čípek nespěchá, mohou lékaři předepsat přípravné ošetření, které pomůže děložnímu čípku rychleji „dozrát“. Proveditelnost takové stimulace moderními gynekology je považována za kontroverzní.
Někteří lékaři se domnívají, že je potřeba stimulace, jiní se domnívají, že je třeba počkat a důvěřovat přírodě, která ví lépe než kterýkoli lékař, když je čas na narození dítěte.
Normy délky podle týdne
Pokud si všimnete odchylek ve stavu děložního čípku včas, pak je pravděpodobnost udržení problémového těhotenství téměř 95%, protože v arzenálu moderní medicíny existuje mnoho způsobů, jak ovlivnit chování děložního čípku - léky, speciální fixátory instalované přímo na děložní čípek, stejně jako drobné chirurgické metody (šití ). Proto je důležité vyšetřit nastávající matky nejméně čtyřikrát během těhotenství.
Pokud neexistují důvody k obavám o zdraví matky a dítěte, jsou prováděna běžná vyšetření za 20 týdnů, 28 týdnů. Poté ve 32 a 36 týdnech. Pokud má lékař obavy, žena si stěžuje na bolest, výtok, které nelze během těhotenství považovat za normální, pak bude studie a měření délky krku provedeno neplánovaně pro nouzové indikace.
Jaké jsou normy pro délku děložního čípku pro různá období těhotenství, jak se tento indikátor mění o týden, se dozvíte z této tabulky.
Délka děložního čípku:
Jak je patrné z tabulky, u žen, které se chystají rodit poprvé, se délka krku na začátku těhotenství zvyšuje pomaleji než u žen s více ženami. Ve třetím trimestru se normální velikost děložního čípku hodnotí pomocí speciální stupnice vytvořené speciálně pro tento účel.
Každý indikátor je hodnocen určitým počtem bodů, díky čemuž je získán více či méně pravdivý klinický obraz
Zralost děložního čípku můžete posoudit podle několika kritérií:
- Konzistence. Hustý - 0 bodů, mírně změkčený - 1 bod, měkký - 2 body.
- Délka. Více než 20 mm - 0 bodů, 10-20 mm - 1 bod, méně než 10 mm - 2 body.
- Pozice v prostoru. Cervix je vychýlen dozadu - 0 bodů, vychýlen dopředu - 1 bod, je umístěn přímo ve středu kolmo ke vstupu do pochvy - 2 body.
- Úvodní stupeň. Pokud prst lékaře neprochází do cervikálního kanálu - 0 bodů, pokud projde 1 prst - 1 bod, pokud projdou 2 nebo více prstů - 2 body.
Možné odchylky a jejich důvody
Měření a srovnání výsledků se stávajícími normami vyvolávají u žen v „pozici“ mnoho otázek. Odchylky mohou být skutečně indikátory problémů. Pojďme se podívat na nejčastější anomálie a jejich příčiny.
Těhotenství v děložním čípku
Pokud je v počátečním stadiu cervix zvětšen nad normální hodnotu, lékař může mít podezření na tzv. Cervikální těhotenství. Jedná se o typ mimoděložního těhotenství, při kterém se vajíčko implantuje ne do děložní dutiny, jak zamýšlela příroda, ale do děložního čípku nebo šíje.
Tam může embryo teoreticky žít a vyvíjet se asi 4–5 týdnů, méně často až 6–7 týdnů. Poté se podmínky stanou neúnosnými a plod zemře a je odmítnut, dojde k potratu, někdy doprovázeno velkou ztrátou krve.
Patologie je považována za poměrně vzácnou, je diagnostikována méně často než u 0,01% všech těhotenství. Vajíčko se může připojit ke stěnám cervikálního kanálu z mnoha důvodů, z nichž mnohé dnes nejsou pro medicínu jisté.
Lékaři mají tendenci věřit, že je to možné, pokud podmínky pro implantaci do dělohy nesplňují požadavky, blastocyt se jednoduše nemůže uchytit a při hledání útočiště sestoupí do krku.
Příčinou může být nedávný potrat, po kterém žena po určitou dobu zanedbávala doporučení chránit se. Cervikální těhotenství, které se mladá matka rozhodla po císařském řezu, se může stát, pokud od operace uběhly méně než 3 roky.
Ženy s dříve diagnostikovanými děložními myomy a adhezemi jsou také vystaveny vyššímu riziku než ostatní.
Jakýkoli zásah - chirurgický zákrok, trauma, zánět dělohy mohou být důvodem pro následné těhotenství děložního čípku nebo šíje. Nemusí být žádné příznaky. První věcí, kterou si lékař během vyšetření všimne, je příliš velký děložní čípek a příliš malá samotná děložní dutina. Poté jsou předepsány ultrazvuk a kolposkopie.
Krevní test pro stanovení chorionického gonadotropinu, hormonu charakteristického pro všechny těhotné ženy ode dne implantace, ukazuje příliš nízkou hladinu hCG, netypickou pro poslední měsíční období deklarované k datu.
Na ultrazvuku lékař nenajde vajíčko v děloze a při pečlivém vyšetření cervikálního kanálu jej tam najde. Ještě před několika desítkami let neexistoval žádný jiný způsob, jak tento problém vyřešit, jak úplně odstranit dělohu. Mnoho žen s cervikálním těhotenstvím přišlo o možnost mít v budoucnu děti.
Nyní existují méně násilné způsoby, jak ženě pomoci a udržet si v budoucnu šance na mateřství - vakuová aspirace a laserová excize místa růstu embrya do krku. Rizika komplikací po takových intervencích jsou poměrně vysoká, ale moderní medicína se s tímto úkolem poměrně úspěšně vyrovnává.
Krátký krk
Krátký krk (na samém začátku těhotenství, méně než 25-27 mm) může být vrozeným rysem struktury reprodukčních orgánů ženy a důsledkem traumatických účinků - například potratů nebo zánětlivých procesů, které způsobily zkrácení dolního segmentu dělohy. V každém případě je nedostatečná délka této části reprodukčního systému plná vážného nebezpečí pro dítě a ženu.
Za normálních okolností se cervix prodlužuje na začátku těhotenství a zkracuje se blíže k porodu. Zpočátku krátký krk bude velmi obtížné zvládnout zátěž udržování rostoucího dítěte v děložní dutině. Může dojít k potratu, předčasnému porodu, rychlému porodu, prasknutí děložního hrdla.
Zkrácený krk vytváří zvýšené riziko nitroděložní infekce plodu, protože nemůže sloužit jako spolehlivá ochrana proti patogenním mikroorganismům a virům.
Lékař bude schopen detekovat zkrácení již při první schůzce, pokud k ní došlo před těhotenstvím. Avšak s následným vývojem krátkého krku, například na pozadí hormonálního deficitu v prvním trimestru, bude možné problém detekovat až ve 12. týdnu těhotenství, kdy nastávající matka přijde na screeningové vyšetření.
Příznaky se někdy objeví po tomto období, blíže ke čtvrtému měsíci těhotenství.
Rostoucí dítě začíná vyvíjet hmatatelnější tlak na krátký krk a žena si může začít stěžovat, že ho bolí podbřišek a někdy dokonce mírně krvácí.
Zároveň má výtok povahu krvavé nebo krvavé, někdy s příměsí hlenu. Pokud je zkrácení potvrzeno výsledky vaginálního ultrazvuku, je rozhodnuto o otázce, jak poskytnout pomoc. V některých případech se děložní čípek může zesílit pod vlivem drog, například hormonů, pokud jich není dost, ale za žádných okolností se nemůže prodloužit.
Během těhotenství bude taková nastávající matka pozorněji sledována, podle potřeby hospitalizujteposkytovat léčbu zaměřenou na udržení a prodloužení těhotenství.
Lze instalovat děložní čípek pesar - speciální prsten, který jej zafixuje a sníží zátěž rostoucího pohlavního orgánu na krátkém krku.
Další metoda je cirkus. Je založen na zavedení stehů na krk, které mechanicky zabrání jeho předčasnému otevření. Je rozumné provádět šití pouze v časných stádiích a před 26-29 týdnem těhotenství, po tomto období se snaží neprovádět kroužení.
Dlouhý krk
Dlouhý děložní čípek může být od narození nebo se může stát po přežití, včetně potratů a kyretáže, zánětlivých onemocnění reprodukčního systému - dělohy, přívěsků, vaječníků. Docela často se první příznaky takové patologie objevují přesně během těhotenství.
Prodloužení dolního segmentu dělohy vede k nesprávným proporcím pohlavního orgánu, a proto se riziko patologického připevnění placenty zvyšuje, pokud je tento dočasný orgán umístěn uprostřed, příliš nízko nebo na boku.
Výška placenty má velký význam, zejména ve druhém a třetím trimestru, záleží na tom, jak dobře bude dítěti poskytnuto veškeré potřebné živiny a kyslík.
Ženy s patologicky prodlouženým děložním hrdlem riziko při porodu... Samotný proces porodu dítěte je zdlouhavý, porod v primiparách trvá téměř 14 hodin a v multiparodních - 9-12 hodin.
Podlouhlý orgán se otevírá déle, pomaleji, bolestivěji.
U dítěte procházejícího tímto kanálem se zvyšuje riziko hypoxie, protože hlava a krk jsou ve stejné rovině.
Potíž spočívá v tom, že není možné určit patologii při rutinním vyšetření gynekologem. Podezření na anomálii je možné pouze při kolposkopii a potvrzení nebo popření - pouze pomocí ultrazvukové diagnostiky.
Taková odchylka nevyžaduje zvláštní zacházení, protože dlouhý krk diagnostikovaný v rané fázi se může před porodem zploštit a zmenšit. Pokud se tak nestane, pak lékaři pravděpodobně použijí jednu z metod stimulace porodu.
Před porodem se ženě doporučuje masírovat, který podporuje odtok lymfy a také posiluje svaly pánevních orgánů. Léky jsou předepsány zřídka, zejména v případě prodlouženého těhotenství v nemocničním prostředí.
Eroze
Na základě výsledků biometrie tohoto orgánu, stejně jako při ručním vyšetření, může lékař hlásit, že délka je normální, ale dochází k erozi. Více než 60% těhotných žen čelí tomuto jevu. U některých byly změny na sliznici krku pozorovány před nástupem „zajímavé“ polohy, ale je možné, že během těhotenství může dojít k erozi.
Důvody jsou rozmanité. Sliznice se může měnit pod vlivem hormonů, pokud žena užívala orální antikoncepci před těhotenstvím, stejně jako v případě nedostatku nebo nadbytku určitých hormonů při nošení dítěte. Důvodem mohou být předchozí záněty, zatímco eroze se někdy může projevit až po těhotenství.
Eroze postihuje ženy, které v minulosti měly pohlavně přenosné choroby a infekce pohlavních orgánů, obtížný porod, který poranil tento orgán, vícečetné potraty. Dokonce i neschopnost správně se sprchovat a nadbytečné kilogramy mohou vést k rozvoji takové komplikace.
Žena může příznaky cítit sama. V kterékoli fázi těhotenství, kdy se objeví eroze, se mohou objevit nepohodlné pocity „uvnitř“ během pohlavního styku, někdy si nastávající matky stěžují na vzhled sporého růžového nebo krvavého výtoku. Více než polovina žen nemá žádné příznaky.
Eroze se během těhotenství neléčí.
Standardní metody řešení tohoto nepříjemného problému jsou - moxování a laserová expozice - nastávající matky jsou kontraindikovány z důvodu nebezpečí jizvy, která může při porodu způsobit spoustu problémů a bolestí a může také způsobit další hrozbu prasknutí orgánu. Léčba se proto odkládá na později.
Mimochodem, u mnoha žen odchází eroze po porodu sama. Tento problém nemá žádný vliv na plod a průběh těhotenství.
Dysplazie
Kolposkopie může ukázat další problém - cervikální dysplázii. Tento termín označuje změny v epitelu, které mají prekancerózní předpoklady. Toto onemocnění se nejčastěji vyskytuje u žen ve věku od 25 do 33-35 let. Pokud lze onemocnění identifikovat v raných stádiích, je dysplazie považována za zcela reverzibilní a lze se vyhnout negativním důsledkům.
Navenek lze při ručním vyšetření dysplázii zaměnit s erozí, protože klinický obraz je podobný, ale hlavní rozdíl může stanovit kolposkopie a laboratorní testy. Spočívá ve skutečnosti, že během eroze má poškození epitelu povrchovou mechanickou povahu a při dysplazii je buněčné, to znamená destrukce nastává na hlubší buněčné úrovni.
Toto onemocnění je nejčastěji způsobeno lidskými papilomaviry typu 16 a 18. Aktivně jim „pomáhají“ další faktory, které přispívají k rozvoji nemoci - kouření, slabá imunita nebo imunodeficience, chronické zánětlivé procesy v reprodukčních orgánech, které nebyly dlouho léčeny.
Během těhotenství mohou hormonální změny z přirozených důvodů ovlivnit vývoj dysplázie. Příliš brzy mít sex a porodit příliš brzy jsou také rizikové faktory.
Moderní metody léčby umožňují předcházet rozvoji rakoviny - lékařské a chirurgické, stejně jako neustálé sledování dalšího stavu orgánu. Během těhotenství je užívání léků a ještě více operace nežádoucí. Mírná dysplazie zřídka degeneruje do onkologického onemocnění, a proto vyžaduje pouze pozorování.
Těžká forma onemocnění může dát ženě na výběr - opustit dítě nebo podstoupit potrat a souhlasit s neodkladnou operací.
V každém případě je problém vyřešen individuálně.
Lékařské statistiky nejsou příliš optimistické - přibližně 30% nastávajících matek, které si zvolily těhotenství, v souvislosti s nimiž došlo k odložení gynekologické operace, bylo následně kvůli rakovině děložního čípku následně zaregistrováno v onkologickém centru.
Ektopie
Ektopie také připomíná erozi, dokonce se jí říká pseudoeroze. S touto patologií se část sloupcového epitelu smíchá do pochvy. Při vyšetření lékař uvidí červenou skvrnu, která připomíná erozivní změny.
Žena si může stěžovat na hojný žlutý, bílý nebo nazelenalý výtok s nepříjemným zápachem. Důvody tohoto jevu mohou být traumatické, ale nejčastěji jsou infekční. a naznačují buď přítomnost infekcí, nebo že infekce byly přeneseny v minulosti.
Dřívější potraty, hormonální poruchy a příliš časná sexuální aktivita mohou zvýšit pravděpodobnost ektopie. Ve většině případů jsou však lékaři docela optimističtí, protože ektopie má také fyziologické důvody.
Změny, které spodní část dělohy prochází během těhotenství dítěte, vedou ke změně v tkáních orgánu. Po porodu ektopie, která není způsobena patologiemi, záněty nebo infekcemi, obvykle zmizí beze stopy.
Závěr
Cervikální biometrie je důležitá studie, která by neměla být opuštěna. Tuto studii doporučuje ministerstvo zdravotnictví, není však povinná. Žena má tedy vždy právo odmítnout podstoupit stěr, kolposkopii, ultrazvuk.
Není třeba vysvětlovat, proč by se to nemělo dělat, protože zdraví ženy a jejího dítěte musí být pod kontrolou, aby bylo možné včas zaznamenat jakékoli změny a přijmout naléhavá opatření.
Porodník-gynekolog I. Yu. Skripkina vám řekne, jak se děložní čípek rozšiřuje před porodem.
