Zanícené klouby jsou jedním z nejvýznamnějších problémů v pediatrii a dětské revmatologii. Nedávno byla věnována zvláštní pozornost juvenilní revmatoidní artritidě, ale v poslední době se objevuje tendence ke zvýšení výskytu dalších zánětlivých kloubních patologií u dětí a dospívajících, včetně reaktivních artropatií.
Zanícené klouby jsou jedním z nejvýznamnějších problémů v pediatrii a dětské revmatologii. Nedávno byla věnována zvláštní pozornost juvenilní revmatoidní artritidě, ale v poslední době se objevuje tendence ke zvýšení výskytu dalších zánětlivých kloubních patologií u dětí a dospívajících, včetně reaktivních artropatií.
Artritida je stav charakterizovaný bolestí, ztuhlostí a otokem v jednom nebo více kloubech. Tato patologie může také ovlivnit další vnitřní orgány a imunitní systém. Artritida se může vyvinout spontánně nebo postupně. Existují různé formy artritidy; reaktivní artritida je jedním z nich. Tento autoimunitní stav nastává jako reakce na infekci v těle dítěte.
Reaktivní artritida u dětí zahrnuje nejen záněty kloubů, ale postihuje také oči a močové cesty. Obvykle se vyskytuje u dospělých, ale někdy postihuje i děti a kojence. Reaktivní artritida se obvykle vyvíjí v důsledku střevní infekce a bolesti v krku.
Reaktivní artritida byla popsána německým lékařem Hansem Reiterem v roce 1916 a po určitou dobu byl tento stav známý jako Reiterův syndrom. Tento eponym se již nepoužívá kvůli aktivitám Reitera jako nacistického válečného zločince a také proto, že nebyl první, kdo tuto chorobu popsal a narušil její mechanismus výskytu a vývoje.
Jaké jsou důvody pro rozvoj reaktivní artritidy u dětí?
Mechanismus reaktivní artritidy u dětí dosud není zcela objasněn. Lékaři z celého světa se snaží najít hlavní příčinu tohoto onemocnění. Složitost hledání spočívá ve skutečnosti, že mladí pacienti nemohou vždy přesně říci, co a jak je bolí.
Infekční příčiny
U dětí se reaktivní artritida vyvíjí několik týdnů po urogenitální nebo střevní infekci.
Původci infekce, kteří jsou nejčastěji spojeni s rozvojem reaktivní artritidy u dětí:
- ureaplasma;
- chlamydie;
- salmonella;
- Yersinia;
- campylobacter;
- shigella.
U samostatné skupiny dětí se navíc po respirační infekci vyvíjí reaktivní artritida, která určuje význam a prevalenci těchto infekcí u dětí. U několika dětí v rodině existují rodinné případy artritidy po respiračních infekcích. Hlavní příčiny této artritidy jsou streptokoky, Chlamydia pneumoniae a Mycoplasma pneumoniae.
Genetický faktor
Předpokládá se, že hraje roli genetický faktor, zejména u dětí a kojenců. Existují určité genetické markery, které jsou mnohem častější u dětí s reaktivní artritidou než u zdravé populace. Například gen HLA-B27 se běžně vyskytuje u pacientů s reaktivní artritidou. Avšak i u dětí, které mají genetické pozadí, které je předurčuje k rozvoji onemocnění, je k zahájení onemocnění nutné vystavení určitým infekcím.
Příznaky
Reaktivní artritida u dětí se obvykle vyvíjí 2 až 4 týdny po urogenitální nebo intestinální infekci (případně chlamýdiové respirační infekci). Asi 10% pacientů nemá předchozí systémovou infekci. Klasická triáda příznaků - neinfekční uretritida, artritida a konjunktivitida - se vyskytuje pouze u jedné třetiny pacientů s reaktivní artritidou.
U velkého procenta případů reaktivní artritidy došlo ke konjunktivitidě nebo uretritidě několik týdnů předtím, než rodiče navštívili odborníka. Možná to neřeknou, pokud nebudou výslovně požádáni. Mnoho dětí mělo nemoci pohybového aparátu. Nejasné, zdánlivě nesouvisející stížnosti mohou někdy zakrýt základní diagnózu.
Nástup reaktivní artritidy je obvykle akutní a je charakterizován malátností, únavou a horečkou.
Hlavním příznakem je asymetrická, hlavně nižší, oligoartritida (současné poškození 2 - 3 kloubů). Myalgii (bolest svalů) lze zaznamenat brzy. Příležitostně se zaznamenává asymetrická artralgie (bolest kloubů) a ztuhlost kloubů, zejména v oblasti kolen, kotníků a chodidel (časným cílem mohou být zápěstí). Klouby jsou obvykle jemné, teplé, oteklé a někdy červené. Výše uvedené příznaky se mohou objevit na počátku nebo několik týdnů poté, co se objeví další příznaky reaktivní artritidy. Bylo také hlášeno migrační nebo symetrické postižení kloubů. Artritida je obvykle v remisi a málokdy vede k vážnému funkčnímu poškození. V symptomaticky závažných případech se může vyvinout svalová atrofie.
Bolesti dolní části zad se vyskytují u 50% pacientů. Časté jsou také bolesti pat.
Reaktivní artritida po infekci močového systému a gastrointestinálního traktu se může zpočátku projevovat jako uretritida s častým nebo zhoršeným močením a výtokem z močové trubice; tato uretritida může být mírná nebo nepovšimnutá. Urogenitální příznaky způsobené infekcí močových cest se vyskytují u 90% pacientů s reaktivní artritidou.
Kromě konjunktivitidy zahrnují oční příznaky reaktivní artritidy zarudnutí, pálení a bolest v očích, fotofobie a snížené vidění (vzácně).
Po epizodě průjmu mohou mít pacienti mírné opakující se bolesti břicha.
Diagnóza reaktivní artritidy
Diagnóza reaktivní artritidy je klinická na základě výsledků anamnézy fyzikálního vyšetření. Reaktivní artritidu nedokáží diagnostikovat žádné laboratorní ani zobrazovací testy. Nebyly vyvinuty žádné specifické testy ani markery.
Existuje diagnostický systém pro diagnostiku reaktivní artritidy. V tomto systému přítomnost 2 nebo více z následujících bodů (z nichž 1 musí souviset se stavem pohybového aparátu dítěte) umožní stanovit diagnózu:
- asymetrická oligoartritida, zejména dolních končetin;
- zánět v prstech, bolest v prstech nebo patě;
- akutní průjem do 1 měsíce po nástupu artritidy;
- konjunktivitida nebo iritida (zánět duhovky oka);
- uretritida.
Krevní test bude užitečný k potvrzení přítomnosti zánětu v těle, zejména bude věnována pozornost rychlosti sedimentace erytrocytů, která se obvykle v akutní fázi výrazně zvyšuje, ale později se vrátí do referenčního rozmezí, když zánět ustoupí. Revmatoidní faktor, obvykle přítomný u dětí s revmatoidní artritidou, je při reaktivní artritidě negativní. Krevní test na markerový gen HLA-B27 je užitečný, zejména při diagnostice pacientů s onemocněním páteře. Lze objednat další studie k eliminaci dalších možných onemocnění s podobnými příznaky.
Rentgenové záření páteře nebo jiných kloubů pomůže detekovat charakteristické zánětlivé změny v těchto oblastech, ale obvykle až do patologie dosáhne pokročilého stadia. Někdy existují oblasti atypických kalcifikací v místech, kde se šlachy připojují ke kostem, což naznačuje časný zánět v těchto oblastech. Pacienti se zánětem očí mohou vyžadovat oftalmologické vyšetření k dokumentaci stupně zánětu duhovky.
K detekci přítomnosti střevních infekcí lze provést kultivaci stolice. Stejně tak je nutná analýza moči a kultivace k detekci bakteriální infekce v močovém traktu. Chlamydie je třeba hledat v každém případě reaktivní artritidy.
Někdy je nutné vyšetřit tekutinu zaníceného kloubu. Kloubní tekutina bude testována na přítomnost bílých krvinek a bakterií (pro kontrolu infekce).
Jak se léčí reaktivní artritida u dětí?
Na reaktivní artritidu neexistuje lék. Místo toho se léčba reaktivní artritidy u dětí zaměřuje na úlevu od příznaků a je založena na závažnosti příznaků. Téměř 2/3 pacientů má samolimitující průběh a nepotřebují jinou léčbu než podpůrnou a symptomatickou léčbu.
Farmakologická terapie
NSAID (například indomethacin (schválený od 14 let) a naproxen (od roku)) jsou základem léčby reaktivní artritidy. Bylo prokázáno, že etretinát / acitretin snižuje požadovanou dávku NSAID. Sulfasalazin (děti od 5 let) nebo methotrexát lze použít u pacientů, u kterých se po 1 měsíci užívání neobjeví úleva od NSAID nebo u nichž je kontraindikace. Reaktivní artritidu rezistentní na sulfasalazin lze navíc úspěšně léčit methotrexátem.
Antibiotická léčba se provádí na uretritidu, ale obvykle ne na reaktivní artritidu způsobenou střevní infekcí. U reaktivní artritidy vyvolané chlamydiemi některé důkazy naznačují, že dlouhodobá kombinovaná antibiotická léčba může být účinnou strategií léčby.
Specifická léčba příznaků
Artritida
Zanícené klouby se nejlépe léčí aspirinem nebo jinými krátkodobě a dlouhodobě působícími protizánětlivými léky (např. Indomethacin, naproxen). V jedné studii pacient po 3 měsících léčby aspirinem vymizel z příznaků, dávka byla postupně snižována a lék byl nakonec vysazen. Uvádí se, že kombinace NSAID je v závažných případech účinná. Žádné publikované údaje nenaznačují, že by některá NSAID byla účinnější nebo méně toxická než jiná.
Podle výsledků kultivace může být nutná krátká léčba antibiotiky; léčba však nemůže změnit průběh onemocnění. Dlouhodobé užívání antibiotik k léčbě kloubních symptomů nenabízí žádné prokázané výhody.
Konjunktivitida a uveitida (zánět cévnatky)
Přechodná a mírná konjunktivitida obvykle není léčena. Mydriatika (např. Atropin) s topickými kortikosteroidy mohou být podávána pacientům s akutní uveitidou. U pacientů s rekurentní konjunktivitidou může být nutná systémová léčba kortikosteroidy a imunomodulátory, aby se zachovalo vidění a předcházelo se onemocnění očí.
Uretritida a gastroenteritida
Antibiotika se používají k léčbě uretritidy a gastroenteritidy podle kultury a antibakteriální citlivosti. Obecně lze uretritidu léčit 7 až 10denním podáváním erythromycinu nebo tetracyklinu. Antibiotická léčba enteritidy zůstává předmětem debaty. Žádné údaje nenaznačují, že by antibiotická terapie byla prospěšná pro reaktivní artritidu vyvolanou infekcí střevního traktu.
Dlouhodobá antibiotická léčba může být oprávněná v případech post-streptokokové reaktivní artritidy; toto je však v současné době kontroverzní téma.
Závěr
Většina případů reaktivní artritidy netrvá dlouho. Příznaky postupně ustupují po několika týdnech nebo měsících. Léčba je zaměřena na zmírnění bolesti dítěte a usnadnění jeho pohybu.
Odpočinek a spánek jsou důležitými aspekty léčby. Po několika dnech jemná fyzikální cvičení pomohou zlepšit pohyb.
