Nejběžnějšími syndromy v prvním měsíci života dítěte jsou zvracení a regurgitace. Nejčastěji mají funkční povahu, ale mohou být také projevy závažných onemocnění. Jednou z nemocí, kde hlavním projevem zvracení je pylorická stenóza. Toto je podmínka, kterou lze léčit pouze rychle.
Pokud vaše dítě zvrací, nepropadejte panice, měli byste se obrátit na pediatra, který dítě vyšetří a předepíše mu další vyšetření.
Definice pojmu a základ anatomie pylorického žaludku
Pylorická stenóza je obstrukce pylorické části žaludku.
Abyste porozuměli patologii, musíte znát normální strukturu orgánu. Žaludek má tvar fazole, velké a malé zakřivení, lze jej podmíněně rozdělit na několik částí:
- srdeční část je místo, kde jícen přechází do žaludku, má srdeční dřeň, která brání návratu potravy ze žaludku zpět do jícnu;
- dno - klenutá klenba umístěná v horní části žaludku, navzdory svému názvu;
- tělo - hlavní část žaludku, ve které probíhá proces trávení;
- pylorická sekce (vrátný) - zóna přechodu žaludku do duodena, v této části je pylorická dřeň, která při uvolnění prochází potravou zpracovanou žaludeční šťávou do duodena, v uzavřeném stavu svěrač brání předčasnému přechodu nestrávené hmoty potravy.
Pylorická část má tvar nálevky, směrem ke dnu se postupně zužuje. Jeho délka je asi 4 - 6 cm.V pyloru je svalový aparát vyvinutější než v těle žaludku a sliznice zevnitř má podélné záhyby, které tvoří zažívací pruh.
Vrozená pylorická stenóza je obstrukce pylorické části žaludku v důsledku hypertrofie svalové vrstvy.
Etiologie pylorické stenózy
Poprvé podrobný popis vrozené hypertrofické pylorické stenózy poskytl Hirschsprung v roce 1888. V současné době je onemocnění považováno za zcela běžné, jeho frekvence je 2: 1 000 novorozenců. Hlavní procento jsou chlapci (80%), častěji od prvního těhotenství.
Přesná příčina pylorické stenózy není známa. Existují faktory, které přispívají k rozvoji onemocnění:
- nezralost a degenerativní změny pylorických nervových vláken;
- zvýšení hladiny gastrinu u matky a dítěte (gastrin je hormon, který je produkován G-buňkami pylorického žaludku, je odpovědný za správné fungování trávicího systému);
- faktory prostředí;
- genetický faktor.
Klinické projevy
Přestože pylorická stenóza je vrozené onemocnění, ke změnám u vrátného u dítěte nedochází in utero, ale v postnatálním období. K zesílení pylorické svalové vrstvy dochází postupně, proto se klinické příznaky objevují od 2 do 3 týdnů života, kdy je lumen pylorické sekce významně zúžen.
Hlavním projevem onemocnění je zvracení. Častěji se od druhého týdne života dítěte zvracení spontánně jeví jako „fontána“ - velký objem, intenzivní. Vyskytuje se častěji mezi krmením. Stagnující zvracení, mléko se sráženým sedimentem, cítit kyselou vůni, nikdy není přítomna žádná žluč. Objem zvratků nejčastěji převyšuje objem krmení. Každý den se zvracení stává častějším a má větší objem.
Dítě se stává neklidným, rozmarným, jí chamtivě, vypadá hladově. Jak nemoc postupuje, zaznamenávají se výrazné poruchy výživy - dochází k poklesu tělesné hmotnosti, mizí podkožní tuk, pokožka je ochablá a suchá. Židle opouští méně často, v malém objemu a nazývá se „hladová židle“. Snižuje se také objem močení.
Při zvracení dítě ztrácí nejen živiny z mléka, ale také základní minerály svého těla. Čím později se diagnostikuje pylorická stenóza, tím výraznější jsou příznaky dehydratace u dítěte a dochází k poruchám elektrolytů. V akutní formě průběhu onemocnění se tato symptomatologie vyvíjí velmi rychle a do týdne vede k vážnému stavu dítěte.
Diagnostika
Na základě stížností matky je již možné předpokládat diagnózu pylorické stenózy.
V dnešní době se můžete setkat s dětmi, které byly léčeny na zvracení a plivání konzervativně, což maže jasnou kliniku pylorické stenózy. Existují děti s potvrzenou diagnózou, ale bez podváhy a známek dehydratace.
Při zkoumání přední břišní stěny dítěte, zejména po krmení, lze pozorovat zvýšenou peristaltiku žaludku - příznak „přesýpacích hodin“. Není vždy výrazný a je častější v pozdějších stadiích onemocnění.
Při palpaci břicha je mírně vpravo od pupečního prstence stanoven hustý a mobilní novotvar - hypertrofovaný pylorus. Někdy je pylorus umístěn výše a není hmatatelný kvůli převislé játře. Hluboká palpace břicha také není vždy k dispozici kvůli úzkosti dítěte a aktivnímu svalovému napětí.
Hlavní metodou dalšího vyšetření pro diagnózu je ultrazvukové vyšetření břišních orgánů. Žaludek je zvětšený, obsahuje velké množství vzduchu a tekutin, jeho stěna je zesílená. Pylorická část je velmi těsně uzavřená, neotevírá se. Tloušťka stěny pyloru dosahuje 4 mm nebo více v důsledku zesílení svalové dřeně, délka pylorického kanálu dosahuje 18 mm.
Další výzkumnou metodou je také rentgenový kontrast - průchod barya gastrointestinálním traktem. Přestože rentgenové vyšetření nese radiační zátěž, je informativní a umožňuje vám přesně určit průchodnost pyloru. Dítěti se podá asi 30 ml kontrastní látky ústy (5% suspenze barya v mateřském mléce nebo 5% roztok glukózy). Obyčejná radiografie břišní dutiny se provádí jednu hodinu a čtyři hodiny po podání kontrastu. Při pylorické stenóze bude na obrázku určena velká plynová bublina žaludku s jednou hladinou kapaliny. Evakuace kontrastu ze žaludku do dvanáctníku je zpomalena. Po vyšetření musí být žaludek vyprázdněn, aby se zabránilo aspiraci barya během následného zvracení.
Jednou z metod diagnostiky vrozené stenózy pyloru je video esofagogastroskopie (VEGDS), ale tento typ vyšetření lze u dětí provádět pouze v anestezii. Současně se rozšiřuje část žaludku před branou, lúmen pylorického kanálu je výrazně zúžen, není průchodný pro gastroskop, neotvírá se při nafouknutí vzduchem (což je rozdíl od pylorospasmu). Navíc s VEGDS je možné vyšetřit sliznici jícnu a určit stupeň zánětlivých změn, což je pro refluxy velmi charakteristické.
Laboratorní údaje budou odrážet metabolickou alkalózu, hypokalemii, hypochloremii, snížený objem cirkulující krve a pokles hladin hemoglobinu.
Diferenciální diagnostika
Diferenciální diagnostika pylorické stenózy se provádí pomocí pylorospasmu, gastroezofageálního refluxu, pseudopylorostenózy (forma adrenogenitálního syndromu způsobující sůl) a vysoké duodenální obstrukce.
Diferenciální diagnostika se provádí na základě rozdílu mezi nástupem a povahou projevu onemocnění.
U adrenogenitálního syndromu bude ve zvratcích přítomna žluč, zvýší se objem močení a zkapalní výkaly. S dalšími vyšetřovacími metodami bude vrátný dobře sjízdný, v laboratorních testech bude naopak metabolická alkalóza a hyperkalemie.
Při gastroezofageálním refluxu se onemocnění projevuje od prvních dnů života dítěte, zvracení a regurgitace se vyskytnou okamžitě po krmení a ve vodorovné poloze. S dalšími studiemi bude vrátný průchodný a na VEGDS v jícnu bude výrazná refluxní ezofagitida až po vředy na sliznici.
Při vysoké duodenální obstrukci zvracení nejčastěji začíná bezprostředně po narození dítěte. Rentgenové kontrastní vyšetření určí dvě hladiny tekutin - v žaludku a dvanáctníku. VEGDS přesně ukáže úroveň stenózy.
Léčba
Se stanovenou diagnózou pylorické stenózy je léčba pouze chirurgická. Hlavním úkolem operace je odstranit anatomickou překážku a obnovit průchodnost pylorického žaludku.
Chirurgickému zákroku musí předcházet předoperační příprava, úprava hypovolemie, doplnění objemu cirkulující krve, eliminace poruch elektrolytů, hypoproteinémie a anémie. Je také nutné dosáhnout adekvátní diurézy. Příprava se provádí na jednotce intenzivní péče a může trvat 12 až 24 hodin, v závislosti na závažnosti stavu dítěte.
Operace volby je extramukózní pyloromyotomie podle Frede-Ramstedta. Extramukosální operace byly poprvé provedeny Fredem v roce 1908 a Ramstedtem v roce 1912. Operace se provádí pouze v celkové anestezii. Provede se řez přední břišní stěny, odstraní se ostře zesílená pylorická část žaludku, podélně se vyřízne serózní a svalová vrstva v avaskulární zóně. Sliznice zůstává neporušená.
V současné době jsou laparoskopické operace velmi rozšířené. Hlavní význam a průběh operace se nemění. Přístup do břišní dutiny se ale provádí třemi malými vpichy přední břišní stěny a operace probíhá pod video kontrolou.
Komplikace operace mohou být perforace sliznice pyloru, krvácení, neúplná pyloromyotomie a rozvoj relapsu onemocnění.
Po ukončení operace je dítě převezeno na jednotku intenzivní péče. Po 4 - 6 hodinách po něm se dítěti postupně podává 5% roztok glukózy, poté se každé 2 hodiny podává 5 - 10 ml mléka. Zároveň se nedostatek tekutin, elektrolytů a bílkovin doplňuje infuzní terapií a parenterální výživou. Následující dny se množství mléka zvyšuje o 10 ml při každém krmení. Šestý den po operaci by dítě mělo absorbovat 60 - 70 ml každé 3 hodiny, poté je dítě převedeno na normální stravu.
Stehy se odstraní 7. den po operaci, při absenci komplikací je dítě propuštěno k ambulantnímu sledování.
Prognóza pylorické stenózy je příznivá. Po propuštění by děti měly být registrovány u pediatra na korekci hypovitaminózy a anémie až do úplného uzdravení.
