O nemoci
Fenylketonurie (PKU) je genetické onemocnění spojené s metabolickou poruchou aminokyselin, zejména fenylalaninu. Příjem běžného bílkovinného jídla do těla dítěte vede k akumulaci toxických metabolických produktů v tkáních. Tyto sloučeniny nevratně ovlivňují nervový systém a mozek dítěte a způsobují progresivní demenci.
V některých zemích je tato nemoc pojmenována po objeviteli a nazývá se Völlingova choroba. Jiný název, fenylpyruvická oligofrenie, označuje patogenezi onemocnění.
Statistiky šíření dědičných onemocnění se v jednotlivých zemích liší. V Rusku se tedy nemoc vyskytuje u jednoho dítěte z 5–10 tisíc novorozenců (v závislosti na regionu země). Nejbezpečnější zemí z hlediska rizika rozvoje fenylketonurie je Finsko (1: 100 000). Turecko je na prvním místě ve výskytu genetické choroby, jeden z 2600 novorozenců má narušený metabolismus fenylalaninu.
U pacientů s fenylketonurií jsou dívky dvakrát častější než chlapci. Dědičnost probíhá autozomálně recesivně, což znamená přítomnost mutantního genu v rodinách obou rodičů. Zdraví nositelé genetického defektu si nemusí být vědomi svých vlastních charakteristik a nemusí mít žádné vnější projevy. Situace se komplikuje, když se majitelé mutace ožení a budou mít děti. Riziko porodu s fenylketonurií je v tomto případě 25%. Polovina dětí narozených této rodině zůstane asymptomatickými nositeli dědičné vady.
Přestože onemocnění může vést k hrubým, nevratným poruchám ve vývoji dítěte a významně zhoršit kvalitu života dítěte, lze se vyhnout nepříjemným následkům. Fenylketonurie je jednou z mála dědičných onemocnění, která lze účinně léčit. Díky včasným opatřením vyrůstá dítě téměř vždy zdravé.
Historický odkaz
Poprvé měl dědičnou povahu demence podezření norský biochemik a psychiatr Ivar Asbjörn Fölling. Při sledování skupiny mentálně retardovaných dětí si lékař všiml společného klinického obrazu a zjistil změnu chemického složení moči nemocných bratrů a sester. Přidáním roztoku chloridu železitého k biologické tekutině lékař odhalil změnu barvy moči, vzhled olivově zeleného odstínu. Přítomnost změn v analýzách u blízkých příbuzných vyvolala podezření na dědičné příčiny onemocnění.
Tato metoda detekce fenylketonurie neztratila v moderním světě svůj význam. Stanovení kyseliny fenylpyruvové v moči se nazývá Völlingův test na počest norského lékaře.
Jak se nemoc vyvíjí?
Bez dalšího výzkumu není možné předpovědět vývoj fenylketonurie u novorozence. Dítě se neliší od svých vrstevníků, vypadá jako naprosto zdravé dítě. Změny nastávají v těle, když začíná enterální výživa, proteiny mateřského mléka vstupují do těla.
Příčina patologie spočívá v nedostatku určitých enzymů podílejících se na přeměně esenciální aminokyseliny fenylalaninu na tyrosin. Tím se zvyšuje hladina fenylalaninu a jeho derivátů v krvi a mozkomíšním moku. Metabolické produkty mají toxický účinek na mozkové buňky, narušují metabolismus tuků a přenos nervových impulsů mezi neurony.
Tyrosin zároveň, nezbytný pro normální fungování, není syntetizován ve správném množství. Tato aminokyselina je nezbytná a aktivně se podílí na tvorbě hormonů, neurotransmiterů, melaninového pigmentu.
Existuje několik klinických forem fenylketonurie, které se vyznačují nedostatkem určitého enzymu v játrech. U 98% vzniká PKU typu I, spojený s defektem genu ve 12. chromozomu. Onemocnění se projevuje nedostatkem fenylalanin-4-hydroxylázy a dobře reaguje na léčbu. II a III typy onemocnění jsou extrémně vzácná onemocnění a vyznačují se závažnými projevy, neúčinností dietní terapie při korekci metabolismu aminokyselin.
Příznaky klasické formy fenylketonurie
Společné projevy
Pokud v porodnici nebyl proveden screening novorozenců, nemoc zůstala nerozpoznána a nebyla zorganizována nezbytná léčebná opatření, projeví se PKU v prvním roce života dítěte. Rodiče najdou první známky odchylek od normy u dítěte ve věku 2-6 měsíců, kdy se dříve zdravé batole stane letargickým a apatickým nebo naopak nadměrně podrážděným. Stravování často končí regurgitací a na pokožce dítěte se objevují projevy alergické dermatitidy.
Charakteristický vzhled
Vzhledem k tomu, že porušení metabolismu aminokyselin vede ke snížení tvorby melaninu, v případě vývoje nemoci ztrácí kůže, vlasy a duhovka oči pigment. Děti s genetickou poruchou mají blond vlasy, tenkou bledou pokožku a modré oči. Charakteristický zápach potu a moči drobků může naznačovat dědičné onemocnění. Mnoho lékařů to popisuje jako „myš“ a je spojeno s uvolňováním metabolických produktů aminokyselin biologickými tekutinami.
Poškození nervového systému
První známky změn v nervovém systému se projevují letargií, snížením svalového tonusu drobků. Často se vyskytuje dystonie, objevují se nedobrovolné svalové kontrakce, obsedantní pohyby a křeče. Je možný vývoj organických patologií mozku - mikrocefalie a hydrocefalus.
U téměř 50% pacientů s fenylketonurií se rozvine epilepsie. Někdy jsou charakteristické záchvaty prvním příznakem dědičného onemocnění. Paroxysmy se obtížně léčí konvenčními antikonvulzivy a významně snižují kvalitu života dítěte.
Zpoždění vývoje
S onemocněním dítě rychle ztrácí zájem o svět kolem sebe, stává se apatickým. Trpí také fyzický vývoj dítěte - dítě pozdě ovládá potřebné dovednosti. Zpoždění duševního vývoje se projeví, když nastanou problémy při formování řeči, což je zpoždění v duševním vývoji.
Studie ukázaly, že hrubé změny intelektuální činnosti se vyvíjejí po roce progrese onemocnění. Drobek nenávratně ztrácí až 50 IQ bodů ročně, což následně vede k rozvoji slabosti, imbecilně nebo idiotství. Načasování zahájení léčby fenylketonurií je proto velmi důležité.
Neurologické problémy u starších dětí jsou vyjádřeny hyperaktivitou, výskytem stereotypů, obsedantními pohyby rukou, obličeje, jazyka, houpáním. Někdy se duševní poruchy projevují ve schizofrenních stavech.
Silné vývojové zpoždění vede u 60% pacientů k nedostatečné chůzi u 30% nemocných dětí a alalie, nedostatečného rozvoje řeči.
Odrůdy patologie
Přechodná forma hyperfenylalaninémie
Nemoc neprobíhá vždy klasicky, někdy je zvýšení hladiny fenylalaninu dočasné a samotná nemoc se nevyvíjí. Krátké zvýšení koncentrace aminokyselin v krvi dítěte může souviset s nezralostí enzymových systémů dítěte, což je nejtypičtější pro hluboce předčasně narozené děti. Takové děti vyžadují podrobnější vyšetření, aby se zjistila příčina onemocnění.
Varianty fenylketonurie závislé na pterinu
U přibližně 2% dětí, u nichž byla v porodnici diagnostikována fenylketonurie a je jim předepsána vhodná strava, se vyvinou neurologické problémy. Tyto příznaky mohou naznačovat vývoj vzácné formy PKU závislé na pterinu (typ II, III podle klasifikace) u dítěte. Klinické projevy atypických forem PKU jsou podobné průběhu klasické formy, příznaky však postupují rychleji a dietní terapie nemá požadovaný účinek.
Obrovskou roli ve vývoji forem závislých na pterinu hraje nedostatek neurotransmiterů, ke kterému dochází v důsledku porušení metabolismu aminokyselin. Tyto látky jsou nezbytné pro přenos nervových impulsů mezi nervovými buňkami, bez nichž je normální fungování těla nemožné.
Fenylketonurie II je považována za malignější než typ III. Hrubé metabolické poruchy aminokyselin vedou k masivnímu odumírání nervových buněk. Děti s progresivním PKU typu II často umírají ve věku 2 - 3 let.
Mateřská fenylketonurie
Děti s PKU se ne vždy narodí zdravým rodičům. Pokud těhotné ženy s dědičnými poruchami nedrží dietu, je vysoká pravděpodobnost narození dítěte se syndromem mateřské fenylketonurie. Toxické látky pronikají placentou z těla matky k plodu a narušují tvorbu orgánů a systémů dítěte. Děti se rodí s více vrozenými vadami, mikrocefalií, mentální a fyzickou retardací.
Diagnostika
Rodinné genetické poradenství
Nastávající rodiče musí být obzvláště opatrní, pokud se v rodinách kteréhokoli z nich vyskytly případy narození dětí s fenylketonurií. Nelze vyloučit možnost narození dítěte s PKU, i když se onemocnění projevilo u vzdáleného příbuzného. Zákernost onemocnění spočívá v asymptomatickém přenosu poškozeného genu absolutně zdravými lidmi.
Všechny páry, které mají v rodině podezření na dědičné choroby, by se měly během plánování dítěte poradit s genetikem. V Lékařském genetickém centru (MGC) je možné pomocí moderních diagnostických metod identifikovat přenos mutantního genu a vypočítat riziko porodu dítěte s PKU a jinými genetickými chorobami.
Invazivní diagnostické metody (choriová biopsie, amniocentéza, kordocentéza) mohou pomoci určit onemocnění před narozením dítěte. V tomto případě se zkoumá genetický materiál získaný z plodu. Tyto metody jsou traumatické a mohou vést k spontánnímu potratu. Proto je jejich použití oprávněné pouze s prokázaným přenosem mutantních genů u rodičů a vysokým rizikem PKU u dítěte.
Novorozenecký screening
Před propuštěním z porodnice jsou novorozenci masivně vyšetřováni na dědičné choroby. Pro tuto důležitou studii čerpá zdravotnický pracovník krev z paty dítěte a aplikuje kapičky biologické tekutiny na filtrační část testovaného slepého vzorku. Každá kapka krve je určena k detekci jednoho z 5 onemocnění: fenylketonurie, cystická fibróza, vrozená hypotyreóza, adrenogenitální syndrom, galaktosemie.
Novorozenecký screening je velmi důležité a nezbytné vyšetření pro všechny děti bez výjimky. Koná se zcela zdarma a je zaměřen na ochranu zdraví národa. Odmítnutím manipulace dělají rodiče obrovskou chybu, protože u novorozeného dítěte nejsou příznaky dědičných onemocnění vždy patrné. Živé klinické projevy často vznikají, když je již obtížné pomoci dítěti a změny v těle drobků se staly nevratnými.
Tato metoda je spolehlivá při detekci fenylketonurie, pokud dítě dostává dostatečné množství enterální výživy, mateřského mléka. Proto jsou novorozenci, kteří jsou na jednotce intenzivní péče, později analyzováni. Načasování vzorku se také liší u donosených a donosených dětí. U dětí, které se objevily včas, se doporučuje sada kapilární krve 4. den života. Studie pro předčasně narozené drobky se odkládá na 7 dní.
Analýza by měla být provedena na prázdný žaludek, což poskytne přesnější výsledek a zvýší diagnostickou hodnotu testu. Formulář s kapičkami krve dítěte a pasovými údaji rodičů je odeslán do laboratoře lékařské genetické konzultace, kde je provedena biochemická studie.
Rodiče musí věnovat pozornost správnosti vyplňování formuláře a správnosti svých kontaktních údajů. Studie trvá v průměru 10 dní a rodina je do této doby obvykle doma. Pokud je nalezen pozitivní výsledek testu, rodiče budou muset co nejdříve kontaktovat lékařské genetické centrum a nesprávné kontaktní údaje oddálí další vyšetření dítěte.
Vyšetření dítěte v centru Moskvy
K potvrzení nemoci u kojence ak určení její příčiny bude dítě muset projít vícestupňovým vyšetřovacím postupem. Opakované biochemické testy pomohou potvrdit zvýšení hladiny aminokyselin v krvi a učinit rozhodnutí o potřebě dietní terapie. Probíhá studie hladin fenylalaninu a tyrosinu, aktivity jaterních enzymů, stanovení metabolických produktů aminokyselin v moči.
Poté se provádí molekulárně genetická diagnostika, která umožňuje identifikovat mutaci v genu RAS odpovědnou za vývoj fenylketonurie. Pomocí těchto metod je možné určit asymptomatický přenos choroby.
PKU léčba
Nejúčinnější metodou léčby klasické formy fenylketonurie je považována za správně organizovanou dietní terapii. Pouze vyloučením potravin obsahujících velké množství aminokyselin ze stravy drobků můžeme očekávat pozitivní výsledky léčby.
Vlastnosti dietní terapie
Pravidla pro výběr potravinářských výrobků
Fenylketonurie u dětí je obtížné onemocnění a správnou dietu pro dítě může zvolit pouze lékař. Při výběru povolených produktů a výpočtu jejich objemu lékař zohledňuje některé individuální vlastnosti:
- jaká forma onemocnění je přítomna u dítěte;
- závažnost onemocnění, hladina fenylalaninu v krvi;
- věk drobků;
- rysy fyzického vývoje fidgetů;
- fyziologická potřeba rostoucího organismu pro bílkoviny;
- jak dítě snáší příjem malého množství fenylalaninu z potravy.
Aminokyselina fenylalanin je nenahraditelná, což znamená, že ji lze konzumovat pouze s bílkovinnými potravinami. Rostoucí dítě potřebuje dostatečný přísun živin, protože přibližně 40% fenyalaninu v potravě se vynakládá na tvorbu vlastních bílkovin. Ukazuje se, že je také nemožné zcela vyloučit nebezpečné výrobky ze stravy drobků. Proto se v prvních dnech dietní terapie v laboratoři hodnotí, jak tělo drobků reaguje na malý příjem aminokyselin potravou.
Je kojení možné s fenylketonurií?
Protože ve většině případů se onemocnění určuje v prvních týdnech života dítěte, vyvstává otázka bezpečnosti krmení dítěte mateřským mlékem. Kojení je ve skutečnosti nezbytné pro normální vývoj dítěte, tvorbu jeho imunitního systému. Jeho použití je však oprávněné pouze v případech, kdy matka dodržuje jasná pravidla a přísně kontroluje množství jídla, které dítě konzumuje.
Pro bezpečné krmení je lepší použít čerstvě odsávané mateřské mléko, jehož přípustné množství vypočítá lékař na základě tělesné hmotnosti dítěte a jeho potřeby fenylalaninu.
Čím je dítě mladší, tím vyšší je jeho potřeba aminokyselin. Například přípustné množství fenylalaninu pro novorozené dítě je 90 - 60 mg / kg tělesné hmotnosti denně, zatímco požadované množství aminokyseliny pro školáka je sníženo na 10 - 20 mg / kg tělesné hmotnosti. Množství fenylalaninu v potravinách lze vypočítat za předpokladu, že 1 g bílkoviny obsahuje přibližně 50 mg aminokyseliny.
Specializované směsi
Existují speciálně navržené produkty pro racionální výživu dětí s fenylketonurií. Jsou vyrobeny na bázi proteinových hydrolyzátů nebo směsi aminokyselin, které zcela nebo částečně neobsahují fenylalanin. Výživa s léčivými směsmi je zaměřena na doplnění těla potřebnými bílkovinami a dostatečným přísunem živin. Tyto recepty lze použít jako náhražky mateřského mléka nebo jako doplněk k hlavní stravě pro starší děti.
Složení léčivých směsí pro děti různého věku je odlišné. Například výrobky jako „Afenilak“, „Lofenalak“ jsou vhodné pro děti do jednoho roku. U starších dětí se zobrazuje „Tetrafen“, „Bez fenylů“, „Maxamum - XP“.
„Potravinový semafor“
Každý rok dítě roste a jeho potřeba jídla roste. Je čas představit doplňková jídla, vyzkoušet nová jídla. Rodiče si musí pamatovat na nebezpečí fenylalaninu pro mozek dítěte, vybírejte pouze potraviny schválené lékařem.
Strava nemocného dítěte se výrazně liší od stravy vrstevníků. Doplňkové krmení začíná zavedením zeleniny a ovoce, poté těstovin bez bílkovin, měly by být přidány některé druhy obilovin. Ošetřující lékař by měl sestavit první jídelníček dítěte a kontrolovat obsah aminokyselin v krvi na pozadí změn ve stravě.
Všechny produkty jsou rozděleny do skupin podle obsahu fenylalaninu v nich:
- červený seznam.
Doporučuje se úplně vyloučit potraviny z tohoto seznamu, protože jsou bohaté na bílkoviny. Jedná se o maso a droby, ryby, vejce, chléb, pohanka, obilniny z ječmene, vločky Hercules;
- žlutý seznam.
Je povoleno používat malé množství produktů z této skupiny pod kontrolou krevního testu. Možná zavedení kukuřičných a rýžových krup, brambor, mléčných výrobků s nízkým obsahem bílkovin;
- zelený seznam.
Tyto výrobky tvoří základ výživy pro starší děti s fenylketonurií: kukuřičná a rýžová mouka, většina zeleniny, ovoce a bobule, sladkosti, máslo.
Při použití hotových výrobků si musíte pečlivě přečíst pokyny na obalu. Konzumace banánů, sušeného ovoce a luštěnin může zvýšit koncentraci fenylalaninu, proto by měl být jejich příjem omezen.
Jiné terapie
Použití léků je oprávněné pouze k léčbě forem PKU závislých na pterinu, když strava nemá požadovaný účinek. V takových situacích se používají léky L-dopa a 5-hydroxytryptofan.
V ostatních případech je možné jako doplněk stravy použít vitamínovou terapii, minerální komplexy. V případě potřeby jsou předepsány nootropní léky, antikonvulziva. Pozitivní výsledek v léčbě onemocnění má také práce s logopedy, psychology, masáže, fyzioterapie.
Předpověď a prevence
Průběh klasické formy onemocnění významně neovlivňuje délku života člověka. Bez řádné léčby však závažné příznaky onemocnění významně ovlivňují inteligenci a kvalitu života pacienta. V případě racionální dietní terapie a včasné kontroly hladiny fenylalaninu v krvi se děti s PKU neliší od svých vrstevníků a dobře se adaptují ve společnosti. Atypické formy onemocnění často vedou k invaliditě a smrti dítěte, protože léčba má zřídka dobrý výsledek.
Odborníci doporučují dodržovat dietu po celý život člověka, ale určitá úleva je možná, když dítě dosáhne 18 let. Těhotné ženy s PKU musí být obzvláště opatrní, aby se zabránilo syndromu mateřské fenylketonurie u dítěte.
Prevence spočívá v prevenci úzce souvisejících sňatků, lékařském a genetickém poradenství rodinám ohroženým rozvojem PKU a hromadném screeningu novorozenců.
Závěry
Nemoc dítěte je pro mladé rodiče velkým stresem a zkouškou, zejména je-li nemoc dědičná. Fenylketonurie je však jedním z mála genetických onemocnění, u nichž léčebné intervence přinášejí dobré výsledky.
Rodiče musí pochopit význam novorozeneckého screeningu a včasné a dobře zvolené dietní terapie. Stojí za to pečlivě dodržovat všechna doporučení ošetřujícího lékaře a potom se tak strašná diagnóza, jako je fenylketonurie, nestane pro dítě trestem.
