Pokud pár nemůže dlouho počat dítě a medicína jim nemůže pomoci s léky a jinými metodami, doporučuje se oplodnění in vitro. S IVF je vajíčko oplodněno mimo ženské tělo ve zkumavce. Pokud nedojde k fúzi pohlavních buněk muže a ženy v laboratorní misce, je příliš brzy na zoufalství, protože na pomoc může přijít jedna z metod umělého oplodnění - ICSI. O tom, co to je a jak se takový postup provádí, vám řekneme v tomto článku.
Definice
Zkratka „ICSI“ pochází z angličtiny „ICSI“ - IntraCytoplasmic Sperm Injection, což doslovně znamená „intracytoplazmatická injekce spermatu“. ICSI je moderní metoda léčby různých forem neplodnosti, která umožnila tisícům párů se složitými formami poruch reprodukce najít radost z mateřství a otcovství.
Tato metoda by neměla být zaměňována s IVF obecně nebo s umělou inseminací. Při nitroděložní inseminaci dochází k oplodnění uvnitř ženského těla, kde je zajištěno přírodou - v ampulární části jedné z vejcovodů. Spermie se jednoduše vloží tenkým katétrem do děložní dutiny, což umožňuje přežít více mužských zárodečných buněk a úspěšně se dostat do vajíčka. V IVF je vajíčko oplodněno spermatem v laboratorní Petriho misce. V tomto případě spermie „zaútočí“ na oocytovou membránu téměř stejným způsobem jako v přirozených podmínkách při přirozeném početí.
ICSI je vyžadována, pokud spermie nejsou schopny oplodnit vajíčko ani v embryologické laboratoři se všemi svými nutričními složeními, předběžným čištěním ejakulátu od nečistot a semenné tekutiny. Pak lékaři provedou skutečný zázrak, který od nich vyžaduje velké zkušenosti a určité množství „šperků“ - vstříknou nejzdravější sperma tenkou jehlou přímo pod skořápku vajíčka, do jeho cytoplazmatické tekutiny. Tím, že je přesně tam, kde je to potřeba, má spermie větší šanci na oplodnění.
Při přirozeném početí, inseminaci nebo IVF v Petriho misce musí spermie překonat několik překážek - zářivý korunu, lesklou skořápku vajíčka a pod skořápku mohou proniknout jen ti nejodolnější. ICSI umožňuje „zkrátit“ cestu.
Ruští lékaři nejčastěji nazývají metodu ICSI stresovanou poslední samohláskou a pouze petrohradští lékaři při vyslovování názvu postupu zdůrazňují první „já“.
Metodu poprvé použili belgičtí lékaři v roce 1992. Poté v bruselském reprodukčním centru tímto způsobem pomohli počat dítě páru, který byl neúspěšně léčen pro neplodnost a dokonce po dobu 20 let měl několik IVF.
V Rusku se metoda zakořenila o něco později, hlavní příspěvek k jejímu vývoji poskytli vědci z NIIAP - Vědecko-výzkumného ústavu porodnictví a pediatrie. První pokusy o „manuální“ dodávání spermií do vajíčka byly provedeny dříve, ještě v dobách SSSR, kdy byly v Moskvě a Leningradu v roce 1986 provedeny první dva úspěšné IVF. V té době však medicína neměla vysoce přesné zařízení, které by umožňovalo dosáhnout přesnosti na buněčné úrovni.
Dnes takové příležitosti existují, postup ICSI je považován za špičkovou technologii. Provádí se ze zdravotních důvodů, které stanoví vyhláška ministerstva zdravotnictví, která stanoví postup při poskytování asistované reprodukční pomoci Rusům.
ICSI můžete vytvořit buď na vlastní náklady, nebo zdarma - podle regionální nebo federální kvóty.
Procedura se provádí spermatem manžela i spermatem dárce, pokud k tomu existují přísné lékařské indikace, nebo z vlastní vůle ženy, pokud žije sama, nemá stálého sexuálního partnera. Nejčastěji se ICSI doporučuje pro IVF se spermatem manžela, protože sperma dárce má vynikající „zdraví“, potvrzené a prokázané laboratorními testy. V některých případech lze ICSI provést také s biomateriálem dárce, ale je to relevantní, pokud je žena osamělá a její oocyty mají z důvodu věku nebo z jiných důvodů příliš husté membrány, které nelze proniknout ani zdravými spermiemi.
Indikace
Podle statistik představuje IVF s ICSI přibližně 65% všech protokolů oplodnění in vitro. To znamená, že intracytoplazmatická injekce spermií je velmi žádaná. Potřeba high-tech postupu nemusí vždy vyvstat. Je indikován pro špatný spermogram, jehož příčiny nelze odstranit konzervativní nebo chirurgickou léčbou. Zde je jen několik patologických stavů, ve kterých je dvojici zobrazeno IVF + ICSI:
- Celkový počet spermií v ejakulátu je snížen na kritickou úroveň (oligozoospermie) nebo chybí kvůli retrográdní ejakulaci nebo k ejakulaci vůbec nedochází.
- Mobilita mužských pohlavních buněk je znatelně narušena (asthenozoospermie) - v ejakulátu převládají nepohyblivé a sedavé spermie, stejně jako spermie s nesprávnou trajektorií pohybu, zhoršenou koordinací.
- Teratozoospermie je stav, kdy v ejakulátu převládají morfologicky pozměněné mutanty zárodečných buněk (dvě hlavy v jedné spermii, dva ocasy nebo absence ocasu, různé modifikace struktur mužské reprodukční buňky.
- Přítomnost antispermových protilátek ve spermatu.
- Idiopatická neplodnost, jejíž příčiny nebylo možné zjistit po důkladném lékařském vyšetření.
- Nízká kvalita oocytů způsobená přirozeným stárnutím oocytů (u žen nad 40 let) nebo z jiných příčin (hormonální, vrozené, důsledky vnějších negativních vlivů atd.). S některými změnami se membrána oocytů stává nepropustnou pro spermie.
- Neúspěšné protokoly IVF po dobu 2 nebo více cyklů, pokud kvalita pohlavních buněk muže a ženy obecně odpovídá normám.
Je třeba poznamenat, že ICSI umožňuje stát se rodiči i v nejtěžších situacích, kdy žádné jiné metody a metody nepomohou. I když nedojde k ejakulaci nebo v spermatu není ani jedna živá sperma, mají lékaři vždy praktickou příležitost provést chirurgický odběr zárodečných buněk, například provést testikulární biopsii.
Bude stačit získat jen několik normálních buněk (zatímco v ejakulátu jich jsou desítky milionů!), Aby byl ICSI úspěšný.
Jak se to dělá?
ICSI je neuvěřitelně „choulostivé“ dílo. Je absolutně nemožné injikovat malou spermie do cytoplazmatického prostoru oocytu pomocí konvenční injekční jehly, dojde k poškození buněk a nebude možné získat embryo. Pro ICSI se používají hydraulické nebo elektrické mikromanipulátory. Jsou vysoce přesné. Celý proces probíhá pod výkonnými mikroskopy.
Aby bylo možné „pracovat“ s tak malým materiálem, jako jsou lidské buňky, jsou zapotřebí speciální nástroje - mikroihly a mikro přísavky. Tyto nástroje se připojují k manipulátorům. A pak práce doktora-embryologa připomíná fantastický film - dělá pohyby vlastními rukama a pomocí joysticků manipulátor opakuje své pohyby, ale pouze v mikroskopickém měřítku.
Pro oplodnění je důležité, aby se nezměnila sada DNA spermií. Proto jsou ostatní části spermatu v podstatě zbytečné. V první fázi embryolog vybere nejzdravější a morfologicky normální spermie a umístí je na pracovní plochu pod mikroskopy. Poté manipulátor mikroihly přerušuje ocas spermií. Buňka je nehybná - to s ní usnadňuje další práci.
U ICSI není potřeba ocas, protože buňka nemusí někde plavat, usilovat, hýbat se. Nejcennější DNA je v hlavě spermatu.
Spermie ponechané bez ocasu se vtáhne do mikropipetové jehly. Oocyt je zadržován mikro-přísavkou. Přísavka je umístěna vlevo, mikroihla se spermatem uvnitř je vložena naproti - vpravo. Po propíchnutí membrány oocytů se obsah mikrojehlové pipety vstřikuje do cytoplazmatické tekutiny vajíčka.
Na otázku, zda vajíčko může trpět defektem, může být odpověď kladná. Pravděpodobnost poranění oocytu však podle dostupných lékařských statistik nepřesahuje 1%. V ostatních případech se skořápka vajíčka, která je od přírody docela elastická, rychle utáhne v místě vpichu a uvnitř něj začnou nejdůležitější procesy fúze genetického materiálu budoucí matky a budoucího otce.
Vejce se vyčistí a umístí do speciálního živného roztoku, kde zůstane několik příštích dní. Embryologové budou embryo kultivovat, pokud k oplodnění došlo dříve, než bude rozhodnuto o jeho přenosu do děložní dutiny ženy.
Postupujte krok za krokem
ICSI neexistuje jako samostatný program, je součástí protokolu IVF. Proto jsou hlavní stadia IVF + ICSI téměř stejné jako u konvenčních IVF, jejichž protokol nevyžaduje intracytoplazmatickou injekci spermií. Pokud je pro vás doporučeno IVF s ICSI, postup bude probíhat v několika fázích.
Výcvik
V přípravné fázi by měli oba partneři nebo žena (pokud se plánuje oplodnění spermatem dárce) podrobit podrobné lékařské prohlídce a složit velký seznam testů. Standardní seznam pro ženu zahrnuje obecné testy moči a krve, krevní testy na HIV, syfilis, infekční virovou hepatitidu B a C, infekce TORCH, hormony a protilátky proti spermiím.
Je bezpodmínečně nutné podstoupit gynekologické vyšetření, které na příkaz Ministerstva zdravotnictví Ruska zahrnuje ultrazvuk pánevních orgánů a mléčných žláz (u žen starších 39 let - mamografie), kolposkopie, hysteroskopie, stanovení průchodnosti vejcovodů, jakož i analýzy vaginálního nátěru na bakterie, mikroflóru a infekce.
Hlavní analýzou pro muže je spermogram. Musí to být provedeno nejméně dvakrát za tři měsíce před IVF. Se špatným spermogramem je indikována léčba ke zlepšení kvality zárodečných buněk, pro které se používají vitamínové a minerální přípravky, biologicky aktivní přísady, které zlepšují proces spermatogeneze.
Kromě spermogramu, na který se bude reprodukční lékař spoléhat při sestavování individuálního protokolu IVF, by měl muž podstoupit fluorografii hrudníku, podstoupit krevní testy, obecně a na HIV, syfilis a pohlavně přenosné nemoci, a také si nechat udělat nátěr močová trubice.
Shromáždění všech potřebných testů obvykle trvá 2–3 měsíce. Tentokrát by měl pár efektivně využít - přestat kouřit a odmítnout požívat alkoholické nápoje, začít správně jíst, obohatit stravu o maso, ryby, tvaroh a další mléčné a kyselé mléčné výrobky, zeleninu a ovoce. Pár by měl sportovat, ale vyvarujte se nadměrné fyzické námahy.
Nestojí za to navštívit lázeňský dům, saunu. Tento zákaz platí zejména pro zástupce silnějšího pohlaví, kteří v předvečer darování spermií pro IVF nemohou vystavit šourek žádnému tepelnému účinku během tří měsíců. Přehřátí pohlavních žláz umístěných v něm může v rozhodující chvíli výrazně zhoršit výkon ejakulátu.
Zadání protokolu a stimulace
S analýzami a závěrem terapeuta, že žena je přijata do protokolu IVF, měli byste kontaktovat odborníka na reprodukci 14-15 dní před začátkem další menstruace. Při první návštěvě kliniky manželský pár podepíše potřebné dokumenty a bude informován o typu protokolu zvoleného lékařem. Pokud je zvolen dlouhý protokol, pak ještě před nástupem menstruace může být ženě předepsáno hormonální léky, které potlačují práci vaječníků a způsobují stav připomínající menopauzu. Po 2-3 týdnech jsou ženě předepsány další hormony, které stimulují rychlé zrání folikulů ve vaječnících.
Krátkým protokolem se obejdou bez předchozího potlačení práce ženských reprodukčních žláz. Fáze užívání hormonů po menstruaci (5. až 6. den cyklu) je však nutně přítomna.
Během celé fáze žena často chodí na ultrazvukové vyšetření a daruje krev pro hormony. To umožňuje lékaři posoudit rychlost folikulárního růstu a zabránit nedostatečné reakci vaječníků na hormonální stimulaci - může to být nedostatečné nebo nadměrné. Pokud je nedostatečné, možná nezískáte požadovaný počet zralých vajíček pro ICSI, a pokud je příliš mnoho, může se objevit hyperstimulační syndrom, který je sám o sobě velmi nebezpečný pro zdraví žen.
Jakmile folikuly (alespoň tři) dosáhnou velikosti od 16 do 20 mm, je ženě injekčně podán hCG. Tento hormon umožňuje vajíčkům uvnitř folikulů zrychlit v zrychleném režimu po dobu 36-37 hodin, poté lze provést punkci vaječníků.
Získávání vajíček a spermií
Spermie pro postup ICSI se získává tradičním způsobem - masturbací. Pokud je pro provedení analýzy přípustné, aby si muž sbíral materiál doma a dodával jej do laboratoře nejpozději o 40 minut později, je nutné darovat sperma pro IVF na klinice přímo v den, kdy je plánováno oplodnění.
V tento den pár dorazí na kliniku společně - muž jde do oddělené místnosti sbírat ejakulát, který je okamžitě doručen do laboratoře. Pokud masturbace nepomůže (muž nemá erekci, dolní část těla je paralyzována, nedochází k ejakulaci nebo dochází k retrográdní ejakulaci), provádí se odběr zárodečných buněk v anestezii pomocí biopsie varlat nebo extrakce spermií z nadvarlete.
Pokud je postup prováděn s použitím dárcovských spermií, je dodáván z kryobanky, předem se pomalu rozmrazuje a po kryokonzervaci se vyšetřuje počet spermií.
V laboratoři prochází biologický materiál člověka primárním čištěním a uvolňováním ze spermatu. Ze zbývajících koncentrovaných spermií se pomocí mikroskopického vyšetření izolují pouze ty nejlepší buňky, které se umístí do živného média.
Žena je propíchnuta, aby získala vajíčka. Procedura se provádí v celkové anestezii, která se podává intravenózně. S dlouhou tenkou jehlou, aspirací pod kontrolou ultrazvuku, se provede vaginální punkce, jehla se vyvede do zralých folikulů a tekutina se z nich vytáhne spolu s oocyty.
Pacient zůstává na klinice ještě několik hodin, aby se zotavil z anestézie. Lékaři sledují její stav. Ode dne punkce jí jsou předepsány progesteronové přípravky, které pomohou připravit endometrium pro implantaci embrya.
Výsledná vejce se posílají do stejné embryologické laboratoře. Jsou zbaveni folikulární tekutiny, promyty, spočítány a je hodnocena kvalita materiálu. Nejlepší a životaschopná vejce se mohou oplodnit.
Hnojení a přenos
Poté, co lékař pomocí mikromanipulátoru přenese vybrané spermie do vajíček, začíná období pozorování. Pokud vše proběhlo dobře, pak po přibližně 16 hodinách se první změny zaznamenají na mikroskopické úrovni a za den může embryolog přesně říci, kolik embryí bylo získáno.
Kultivace embryí trvá od 2 do 6 dnů - záleží na protokolu a individuálních doporučeních. Poté je rozhodnuto o přenosu embryí do dělohy ženy. Tento postup je rychlý, pacientovi nepřinese vůbec žádné nepříjemné pocity. Tenký katétr injektuje malé množství živného média s předem stanoveným počtem embryí do děložní dutiny.
Na jedné straně větší počet embryí zvyšuje pravděpodobnost těhotenství, ale na druhé straně vytváří riziko vícečetného těhotenství a ne každý pár souhlasí s trojčaty nebo dvojčaty. Bioetika doporučuje, aby lékaři vybrali optimální počet embryí a přesvědčili své pacienty, aby jej nepřekračovali - v Rusku jsou to 2–3 embrya.
Resekce (odstranění „extra“ embryí po implantaci) vytváří morální problémy mnoha párům a většina světových náboženství to považuje za potrat.
Po přenosu se doporučuje omezit fyzickou aktivitu. Žena dostane pracovní neschopnost a s čistým svědomím může strávit několik dní v posteli.
Čekání trvá 14 dní po převodu, poté může žena podstoupit krevní test na hCG, aby zjistila, zda nedošlo k těhotenství. Po dalším týdnu můžete provést první ultrazvuk k potvrzení a posouzení stavu dělohy, vaječníků a embryí.
Účinnost
Účinnost oplodnění in vitro s použitím ICSI v protokolu zvyšuje pravděpodobnost těhotenství. Pokud konvenční IVF končí v těhotenství pouze v 35-45% případů, pak je úspěšnost po intracytoplazmatické injekci spermií o něco vyšší - na úrovni 50-55%.
Embrya po ICSI se vyvíjejí úspěšněji, protože spermie pro oplodnění se používají bez nadsázky selektivně. V 85% úspěšných těhotenství má žena naprosto zdravé dítě. Procento neúspěšného ukončení těhotenství a komplikací při nošení plodu po ICSI se bohužel neliší od stejného indikátoru po konvenčním IVF - 20% těhotných žen ztrácí své děti v raných stádiích z různých důvodů - potrat, nevyvinuté těhotenství, mimoděložní těhotenství.
Budoucí rodiče by to měli vědět ICSI nezaručuje úplnou absenci vrozených abnormalit u plodu, protože na rozdíl od přirozeného oplodnění, ke kterému dochází několik hodin po ovulaci, u ICSI neexistuje žádný přirozený výběr.
Při přirozeném pojetí jsou spermatické buňky „vytrženy“ v každé fázi průchodu genitálního traktu, když se snaží prorazit membránu vajíčky. Během ICSI neexistuje žádný takový výběr, a proto stále existuje pravděpodobnost narození dítěte s patologiemi.
Mnoho lékařů a vědců si je jistých, že dítě počaté ICSI pravděpodobně zdědí nemoci rodičů, kteří jim nedovolili otěhotnět. Pokud příroda neposkytla páru příležitost k reprodukci, pak takto chrání lidstvo před narozením nemocných jedinců. Samotná metoda s tím nemá nic společného. Jde pouze o pokus lidí „oklamat“ přírodu, přinutit ji, aby si to rozmyslela.
Proto je vhodné, aby pár navštívil genetika před ICSI, aby provedl testy kompatibility a karyotypizace.
Pokud má lékař údaje o dědičných onemocněních, doporučí také provést předimplantační diagnostiku po kultivaci embryí - „vytřídit“ embrya, která zdědila onemocnění, a zasadit do dělohy pouze zdravá embrya.
Výhody a nevýhody
Příprava na IVF s ICSI je identická s obvyklou přípravou na oplodnění in vitro, pár nebude muset dělat nic zvláštního, a to je první plus. Nepochybnou výhodou metody je zvýšená pravděpodobnost úspěšného těhotenství. Mínus však stále je, že pravděpodobnost je mírně vyšší než 50–55%, což opět nezaručuje dvojici, že se podle současného protokolu mohou stát budoucími rodiči.
Mezi výhody patří pokročilé funkce, které tato technika dává párům. Jedná se o věk ženy (více než 40 a případně 45 let, je-li to nutné), schopnost provádět in vitro fertilizaci s HIV u muže bez rizika infekce pro nenarozené dítě a řada dalších situací, z nichž je poměrně obtížné najít rozumné východisko jinými metodami.
Zjevnou nevýhodou jsou náklady na zákrok, které jsou velmi vysoké. Pokud není možné otěhotnět poprvé, finanční prostředky se páru nevrátí a další protokol bude muset být znovu zaplacen za plnou cenu.
Navíc někdy tuto metodu nelze vůbec použít - řada somatických a duševních chorob, nádorů, zánětlivých onemocnění a malformací nebo posttraumatických změn v děloze a vaječnících je kontraindikována. Ze strany muže neexistují žádné kontraindikace.
Cena
ICSI v protokolu vede k nevyhnutelnému a poměrně hmatatelnému nárůstu nákladů na IVF. Cena je ovlivněna vybraným regionem, konkrétním zdravotnickým zařízením. V průměru se náklady kvůli potřebě injekce spermií do cytoplazmatické tekutiny oocytu zvyšují o 50-125 tisíc rublů.
Vzhledem k tomu, že průměrná cena IVF v Rusku v roce 2018 je 140-250 tisíc rublů, není obtížné vypočítat minimální a maximální náklady na stejný postup, ale s ICSI, - 190-370 tisíc rublů.
Nevěřte lákavým reklamním nabídkám klinik, které na internetu ukazují ceny ICSI a IMSI (výběr nejlepších spermií) do 15 tisíc rublů. Jedná se jednoznačně o reklamní krok, protože v tomto případě jsou označeny neúplné náklady. Po připočtení nákladů na léky, činidla a kultivační média a nákladů na punkci se částka zvýší na průměrné ruské hodnoty.
Cena je vysoká, neexistují žádné záruky úspěchu - to je to, co mnoha párům brání v pokusu o početí dítěte pomocí této metody. Existují pro ně dobré zprávy - nyní je ICSI zahrnuta do programu státní podpory pro IVF. Pro tento postup můžete získat federální nebo regionální kvótu a provést ji zdarma podle povinného zdravotního pojištění. Je pravda, že výše kvóty je v roce 2018 141 tisíc rublů. Nemusí pokrýt celou cenu protokolu. V takovém případě budete muset rozdíl zaplatit sami.
Recenze
Převládá pozitivní zpětná vazba o ICSI od většiny žen, které se rozhodly sdílet své vlastní zkušenosti s ostatními na tematických fórech. Mnohým se dokonce po několika neúspěšných pokusech o IVF podařilo počat děti poprvé po protokolu pomocí ICSI oplodnění.
Nelze však ignorovat další recenze, ve kterých ženy popisují své dva, tři nebo více neúspěšných pokusů ICSI. Existují dokonce ojedinělé recenze patologií plodu odhalené v důsledku screeningu během těhotenství, které ženy mají tendenci „odepisovat“ na metodu ICSI, protože kvalita spermií, dokonce i to nejlepší z výběru, které embryolog měl, je velmi žádoucí.
Ženy, které nechtějí pociťovat silnou hormonální zátěž, zejména po několika neúspěšných protokolech stimulovaných IVF, často souhlasí s ICSI v přirozeném cyklu. Pravděpodobnost úspěchu bez použití hormonů je několikanásobně nižší, protože lze získat pouze 1 vejce (v nejvzácnějším případě dvě). A to nezaručuje, že oba budou vhodné pro postup, budou oplodněny a přeneseny do dělohy.
Nejčastěji ženy, které mají to štěstí, že mají těhotenství po ICSI, tvrdí, že jim byly implantovány dvě embrya - jedno bylo oplodněno v Petriho misce konvenční metodou IVF a druhé bylo oplodněno pomocí ICSI, aby se zvýšila šance na úspěšné dlouho očekávané těhotenství.
Pokud lékaři doporučují provést ICSI, doporučuje se zkušeným ženám pečlivě si vybrat kliniku a konkrétního lékaře. Nezapomeňte si přečíst všechny dostupné informace o specialistovi s recenzemi jeho pacientů.
Pokud je můžete kontaktovat osobně, nezapomeňte to udělat a popovídat si. To vám pomůže lépe se duševně připravit na nadcházející proceduru a se správným přístupem jít k lékaři pro vaše budoucí štěstí.
Informace o postupu postupu ICSI najdete v dalším videu.
