Dětská invalidita se každoročně zvyšuje o 10%. Celosvětově jsou onemocnění nervového systému u dětí jednou z hlavních příčin zdravotního postižení. Děti s dětskou mozkovou obrnou tvoří 24% struktury dětských neurologických postižení.
Dětská mozková obrna je jedním z nejzávažnějších důsledků perinatálního poškození nervového systému.
Co je mozková obrna?
Dětská mozková obrna je důsledkem poškození mozku během těhotenství, porodu a během prvních 28 dnů života dítěte. Onemocnění se projevuje pohybovými poruchami, poruchou řeči, psychikou a vnímáním okolního světa, které nepostupují, ale lze je pouze částečně napravit a obnovit.
Pro moderní medicínu je dětská mozková obrna komplexní onemocnění, které je obtížné léčit, a to navzdory vědeckým a praktickým výsledkům.
Projevy mozkové obrny jsou známy již dlouho, od roku 1843, kdy je poprvé popsal Little. V té době se tomu říkalo Littleova nemoc. Moderní název navrhl Sigmund Freud a poměrně přesně charakterizuje projevy nemoci.
Faktory přispívající k rozvoji mozkové obrny
Účinky na plod během těhotenství:
- matka má vážná onemocnění, která mohou nepříznivě ovlivnit vývoj nenarozeného dítěte;
- komplikace průběhu těhotenství;
- hypoxie, infekce, toxiny a další faktory, které mohou způsobit abnormální vývoj dítěte.
Faktory ovlivňující dítě v době porodu:
- asfyxie vznikající při porodu;
- porodní poranění.
Dopad na dítě během novorozeneckého období:
- různá zranění;
- otrava těla;
- infekce;
- nedostatek kyslíku v těle dítěte.
Druhy mozkové obrny
Formy mozkové obrny podle klinických projevů:
- Dvojitá hemiplegie.
- Spastická diplegie, nazývaná také Littleův syndrom.
- Hemiparetická nebo spastická hemiplegie.
- Hyperkinetické.
- Atonicko-astatické.
V průběhu onemocnění:
- Raná fáze. Vyvíjí se v prvních čtyřech měsících života. Vyznačuje se závažným celkovým stavem dítěte, poruchou vnitřních orgánů způsobenou poruchou nervové regulace (vydávání signálů působení z nervového systému do orgánů), zvýšeným intrakraniálním tlakem, nystagmem (mimovolní pohyby očí), křečemi a poruchami pohybu.
- Počáteční fáze (chronicky zbytková). Začíná to na 5 měsíců a trvá až 4 roky. Postupuje na pozadí reziduálních jevů po přenesené patologii s tvorbou přetrvávajících neurologických poruch.
- Pozdní zbytková fáze (konečná). Fáze, kdy se konečně vytvářejí nesprávné motorické stereotypy s kontrakturami a deformacemi.
Podle závažnosti procesu
- Snadný stupeň. S tímto stupněm jsou možné nezávislé pohyby a samoobslužné dovednosti.
- Průměrný stupeň. Děti vyžadují částečnou mobilitu a péči o sebe.
- Těžký. Děti jsou zcela závislé na lidech kolem sebe.
Existuje další klasifikace pro hodnocení motorických poruch, které se vyskytují při mozkové obrně. Jedná se o mezinárodní klasifikaci motorických (motorických) funkcí, světový standard, který se používá po celém světě k hodnocení úrovně motorických poruch u dětí, s přihlédnutím k jejich schopnostem a potřebám zařízení, která pomáhají pohybovat.
Tato klasifikace zahrnuje 5 úrovní:
- Dítě se pohybuje bez pomoci a nemá žádná omezení.
- Může se pohybovat bez pomoci v areálu.
- Dítě se pohybuje pomocí pomocných zařízení (chodítka, berle).
- Pohybuje se na invalidním vozíku. Nezávislý pohyb je omezen.
- Pohyb je přísně omezen.
Děti a mládež druhé úrovně nemohou běhat a skákat jako děti první úrovně. Potřebují speciální zařízení, která jim pomohou obejít se, když jdou dlouhou cestu na ulici (invalidní vozík, zábradlí pro sestup nebo lezení po schodech).
Děti třetí úrovně potřebují speciální zařízení jak pro pohyb po domě, tak pro pohyb po ulici a na veřejných místech.
Děti čtvrté úrovně mohou sedět, jsou-li podporovány, pohybují se v elektronicky řízeném kočárku.
Děti úrovně 5 nemohou sedět a pohybovat se bez pomoci nebo speciální technologie.
Kromě poruch pohybu mají děti s mozkovou obrnou v 90% případů změny ve struktuře mozku.
Existují dvě skupiny změn.
- Smrt a destrukce mozkových buněk.
- Porušení, abnormální vývoj mozku.
Včasné odhalení nemoci je obzvláště důležité pro prognózu a přípravu rehabilitačního programu. Většina dětí s dětskou mozkovou obrnou může být diagnostikována již v prvním roce života.
Časné projevy mozkové obrny
První příznaky, které člověku umožňují podezření na vývoj mozkové obrny u dítěte, lze pozorovat již v prvním roce života.
- Zpožděný vývoj motorické sféry, řeči a psychiky dítěte.
- Zpoždění nebo úplná absence vyhynutí vrozených reflexů.
- Zpožděný vývoj nebo úplná absence reflexů, které by se měly tvořit společně s motorickým vývojem dítěte v prvním roce života.
- Zhoršený svalový tonus.
- Vylepšené šlachové reflexy.
- Vzhled zbytečných mimovolních pohybů a svalových kontrakcí (synkinéza).
- Tvorba nesprávných poloh končetin.
Pro stanovení diagnózy co nejdříve musí pediatr a neurolog jasně znát pořadí a být schopni správně posoudit neuropsychický vývoj dítěte v prvním roce života.
Motorický vývoj dítěte probíhá v určité posloupnosti, zatímco vrozené reflexy mizí a vytvářejí se rovnací reflexy, dítě se učí udržovat rovnováhu. Právě porušení včasné vývojové sekvence je jedním z prvních příznaků mozkové obrny.
Při hodnocení vývoje je rovněž nutné vzít v úvahu, že tempo vývoje předčasně narozených dětí je o několik měsíců pozadu (v závislosti na stupni nedonošenosti) z míry vývoje donosených dětí.
Další časnou známkou mozkové obrny je porucha svalového tonusu. Svaly zdravého novorozence jsou ve fyziologické hypertonicitě (zvýšený tón), takže paže a nohy dítěte jsou vždy ohnuté a pěsti jsou stlačené a je poměrně obtížné je narovnat a uvolnit. Tento stav trvá až 3 - 4 měsíce.
Pokud zvýšený svalový tonus přetrvává i po 4 měsících, znamená to perinatální poškození centrálního nervového systému (od 28. týdne těhotenství do prvního týdne života) a ohrožení mozkové obrny. Snížený svalový tonus u novorozence je také známkou perinatálního poškození centrálního nervového systému, ale u předčasně narozených dětí jej lze považovat za normu v prvních měsících života.
Včasná diagnóza dětské mozkové obrny je možná a měla by být provedena, aby bylo možné zahájit komplex rehabilitační léčby co nejdříve a zabránit rozvoji závažných forem dětské mozkové obrny, významně snížit riziko komplikací a postižení.
Jak se projevuje dětská mozková obrna?
Klinické projevy mozkové obrny závisí na její formě.
Spastická diplegie
Tato forma je považována za nejběžnější typ mozkové obrny, představuje 60 - 65% všech případů onemocnění. Navíc 70% dětí trpících spastickou diplegií se narodilo předčasně a více než 70% má změnu v mozku v oblasti komor (periventrikulární změny).
Hlavní projevy spastické diplegie:
- Tetraparéza. V překladu z řečtiny znamená „oslabení“. Jedná se o částečné ochrnutí paží i nohou, při tomto tvaru trpí nohy více než paže.
- Svalový tonus paží a nohou, celého těla a jazyka je prudce zvýšen.
- Neexistují žádné vrozené motorické reflexy, nebo jsou, ale velmi slabé. Reflexy, které jsou odpovědné za polohu těla (tonikum), se zvyšují, díky čemuž je narušen vývoj reflexů, které přivádějí tělo do normální polohy z nepřirozeného (nastavení).
- Reflexy šlachy jsou zvýšené, spontánní, křečové pohyby (klony), existují reflexy, které by neměly být normální (patologické). Například Babinského reflex způsobený u zdravého dítěte do čtyř měsíců věku.
- Porucha chůze, při níž se nohy kříží navzájem. Tomu se říká spastická chůze. Zároveň 50% pacientů může chodit samostatně, 30% se pohybuje, spoléhat se na speciální zařízení, jako jsou berle, zbytek se pohybuje na invalidním vozíku.
- Pokusíte-li se pacienta postavit do svislé polohy, objeví se příznak tzv. Nůžek - nohy vytažené a zkřížené.
- Nesprávná poloha a zakřivení nohou. Podpora na prstech, dítě chodí na prstech, nohy jsou zakřivené dovnitř nebo ven.
- Omezený pohyb v kloubech paží a nohou, tzv. Kontraktura.
- Porušení řeči, výslovnost.
- 70% dětí s dětskou mozkovou obrnou má různé problémy se zrakem.
Hemiparetická forma
Tento formulář představuje 15 - 18% všech případů mozkové obrny.
Porodní trauma je častou příčinou vývoje. Hemiparetická forma se často vyvíjí u donosených a donosených dětí.
Hlavní projevy hemiparetické mozkové obrny jsou uvedeny níže.
- Nerovnoměrně rozšířené boční komory, atrofie buněk mozkových hemisfér.
- Spastická hemiparéza. Svalový tonus a reflexy šlach jsou zesíleny pouze na jedné straně.
- Ruka trpí více než noha.
- Ruka a noha na postižené straně jsou kratší a tenčí (tenčí) než zdravé.
- Porušení chůze, při kterém noha na straně léze, když se pohybuje o jeden krok, vypadá, že popisuje půlkruh, v tomto okamžiku je bolavá paže ohnutá v lokti a přitlačena k tělu. Tato chůze se nazývá hemiparetická nebo Wernicke-Mannova chůze.
- Zakřivení chodidel a kontraktury na postižené straně.
- U 35% pacientů v důsledku poškození mozku se vyvíjí epilepsie (záchvaty).
Hyperkinetická forma
Tato forma se často vyvíjí v důsledku poškození mozku nadbytkem bilirubinu, který se často tvoří během konfliktu Rh krve matky a plodu (matka má negativní Rh a plod pozitivní). V plném období je mozek ovlivněn, když hladina bilirubinu v krvi dosáhne 428 μmol / l a více, u předčasně narozených dětí - 171 μmol / l a výše.
Příčinou vývoje této formy může být také hypoxie (dlouhodobý nedostatek kyslíku u plodu) v důsledku ischemie (porucha krevního oběhu v mozku).
Hlavní projevy hyperkinetické formy mozkové obrny jsou následující.
- Hyperkinéza nebo nedobrovolné pohyby a polohy těla. Poruchy svalového tonusu: zvýšený nebo snížený tón všech svalů nebo dystonie (odlišný tón v různých svalových skupinách).
- Nejprve se hyperkineze vyskytuje v jazyku ve věku 2 - 3 měsíců, poté se objeví na obličeji v 6 - 8 měsících a po dvou letech jsou již dobře vyjádřeny. Takové děti mají chorea (zdá se, že se dítě šklebí a tváří) a atetózu nebo pomalé křeče. Všechny tyto projevy se zesilují, když se dítě obává, a zmizí během spánku.
- Přítomnost patologických reflexů a reflexů vysokých šlach.
- Porušení vegetativního systému, které se projevuje vegetativními krizi (nepochopitelné, nepřiměřené záchvaty paniky a strachu), horečka.
- Řeč je narušena u 90% pacientů. Je nezřetelná, nesrozumitelná, bez výrazu.
- Problémy se sluchem ve formě senzorineurální ztráty sluchu jsou pozorovány u 30 - 80% pacientů.
Atonicko-astatická forma
V raném věku je to 10 - 12%, ve vyšším věku se vyskytuje v 0,5 - 2%.
S touto formou jsou ovlivněny čelní laloky, mozeček.
Hlavní projevy atonicko-astatické formy mozkové obrny jsou vyjádřeny níže uvedenými příznaky.
- Snížený svalový tonus. Běžná svalová hypotonie je charakteristická od narození.
- Porucha koordinace pohybů (ataxie), neschopnost určit rozsah pohybu (hypermetrie), třes nebo třes.
- Zhoršená rovnováha.
- Paréza.
- Rozsah pohybu v kloubech se zvyšuje, hyperextenze je charakteristická.
- Reflexy šlach jsou zvýšeny.
- Porucha řeči se vyskytuje u 65 - 70% pacientů.
Dvojitá hemiplegie
Tato forma je nejzávažnější variantou mozkové obrny se špatnou prognózou. S ní jsou výrazné změny v mozku, stejně jako hlavní projevy.
- Těžká tetraparéza: jsou postiženy obě paže a nohy a paže jsou postiženy více.
- Těžké poruchy hrubého pohybu. Dítě není schopné držet hlavu, upřít pohled, převrátit se, sedět, ruce a nohy se prakticky nehýbají.
- Šlachy a tonické reflexy jsou ostře posíleny, není zde žádný ochranný reflex. Spojení mozku se svaly hltanu, jazyka, měkkého patra a hlasivek je narušeno, což se projevuje narušením řeči, polykáním a hlasem. To vše jsou projevy takzvaného bulbárního pseudosyndromu. Pacienti se také obávají neustálého slinění.
- Duševní rozvoj a inteligence trpí. Děti mají středně těžkou až těžkou mentální retardaci.
- Řeč chybí nebo je výrazně nedostatečně rozvinutá.
U dětské mozkové obrny se kromě pohybových poruch často vyvinou komplikace spojené s narušením práce jiných orgánů a systémů.
Komplikace mozkové obrny
1) Ortopedické a chirurgické komplikace. Patří sem poruchy kyčelních kloubů, zakřivení nohou, předloktí a kolenních kloubů.
2) Epileptický syndrom, projevující se záchvaty různých záchvatů, je zvláště často pozorován v hemiparetické formě.
Naléhavým problémem pro děti s dětskou mozkovou obrnou je přítomnost epilepsie (křečové záchvaty), která významně komplikuje jejich již tak obtížný život. Křeče zhoršují průběh mozkové obrny, existují určité potíže s rehabilitací a navíc představují nebezpečí pro život. U pacientů s dětskou mozkovou obrnou existují různé formy epilepsie, jak extrémně závažné, tak benigní s příznivou prognózou.
3) Kognitivní porucha. Patří mezi ně porucha paměti, pozornosti, inteligence a řeči.
Hlavními poruchami řeči u dětské mozkové obrny jsou porušení výslovnosti nebo dysartrie, koktání, nedostatek řeči se zachovaným sluchem a inteligencí (alalia), opožděný vývoj řeči. Motorické a řečové poruchy spolu souvisí, proto je každá forma onemocnění charakterizována specifickými poruchami řeči.
4) Zrakové a sluchové postižení.
Léčba a rehabilitace následků dětské mozkové obrny
Dětská mozková obrna je obtížně léčitelná a čím později je diagnóza stanovena, tím menší je šance na uzdravení a nápravu poruch. Za nejpříznivější rozmezí pro komplexní léčbu a korekci je považováno věkové období od jednoho měsíce do tří let a je velmi důležité stanovit diagnózu a zahájit léčbu v tomto období.
Léčba mozkové obrny je dlouhý proces. Způsob léčby provádí skupina lékařů, kteří pracují společně. Skupina zahrnuje dětského neurologa, fyzioterapeuta, ortopedického chirurga, logopeda-defektologa, pedagoga-pedagoga a psychologa. Při sestavování metodiky se bere v úvahu věk, forma a závažnost onemocnění dítěte. Každé dítě s dětskou mozkovou obrnou potřebuje individuální přístup.
Hlavní komplex rehabilitační léčby dětské mozkové obrny se skládá ze tří složek.
- Léčebná rehabilitace, která zahrnuje předepisování léků, fyzioterapeutická cvičení a masáže, používání speciálních terapeutických a stresových obleků a pneumatických obleků, fyzioterapie, ortopedická a chirurgická léčba, léčba pomocí ortéz - zařízení, která pomáhají provádět správné pohyby v kloubech.
- Adaptace v sociálním prostředí. Učí děti navigovat, přizpůsobovat se a chovat se adekvátně ve společnosti.
- Psychologická, pedagogická a logopedická korekce, která se skládá z hodin s psychologem, učitelem, logopedem, pracovní terapie, výuky nejjednodušších dovedností a tříd s rodinou.
Z metod léčebné rehabilitace, kinezioterapie nebo pohybové terapie se nejčastěji používají léky a fyzioterapie.
Kinezioterapie
Jedná se o metodu nápravy pohybových poruch a snižování či odstraňování následků sedavého životního stylu.
Druhy cvičení používaných v kinezioterapii.
- Tělocvičný. Jedná se o cvičení, která pomáhají rozvíjet svalovou sílu, obnovit pohyblivost kloubů a rozvíjet koordinaci pohybů. Jsou klasifikovány jako aktivní a pasivní; statické a dynamické.
- Sportovní a aplikované. Tento typ cvičení se používá k obnovení složitých motorických dovedností.
- Fyzioterapie. Učí dobrovolně a v dávkách namáhat a uvolňovat svaly, udržovat rovnováhu, normalizovat svalový tonus a pomáhat zbavit se synkineze, zvyšovat svalovou sílu a obnovit motorické dovednosti.
- Mechanoterapie. Různá cvičení využívající simulátory a speciálně konstruovaná zařízení.
Masáž
Masáž normalizuje tělesné funkce, zlepšuje oběh krve a lymfy a optimalizuje procesy oxidace a regenerace ve svalech. U pacientů s dětskou mozkovou obrnou se používají různé masážní techniky. Nejlepší účinek lze pozorovat po klasické terapeutické masáži, segmentové masáži a masáži krční límce, kruhové trofické a akupresurní masáži, sedativní a tonické masáži a masáži prováděné podle systému Monakov.
Dynamická proprioceptivní korekce (DPC)
Tato metoda je založena na použití modifikovaného tučňáka pro léčbu pacientů s dětskou mozkovou obrnou ve věku nad tři roky. Pro ošetření se používají obleky Adele, Regent a Spiral. Délka kurzu je 10 - 20 dní, délka jedné lekce je 1,5 hodiny denně. Obecně je nutné provádět 3-4 kurzy ročně.
Metoda KDP eliminuje patologické (abnormální) držení těla, zlepšuje podporu vzpřímeného držení těla a motorické funkce. Duodenum je kontraindikováno po dobu až tří let při onemocněních páteře, kyčelních kloubů a při exacerbaci onemocnění.
Drogová terapie
Je nezbytnou součástí rehabilitační léčby dětské mozkové obrny.
K léčbě se používá několik skupin drog.
- Neurotrofická a nootropní léčiva (Cortexin, Pantogam, Phenibut, Picamilon).
- Léky, které zlepšují krevní oběh a mikrocirkulaci mozku (Actovegin, Trental).
- Léky, které zlepšují metabolismus v nervové tkáni, mají resorpční účinek a obnovují poškozené buňky (Lidaza).
- Léky, které snižují intrakraniální tlak (Diacarb).
- Antikonvulziva (depakin).
- Léky, které normalizují svalový tonus (Mydocalm, Neurin).
- Vitamíny skupiny B a Aevit.
Od roku 2004 se botulotoxin A v Rusku úspěšně používá k léčbě spastických a vzdálených forem mozkové obrny, což zmírňuje spasticitu a ztuhlost svalů, zvyšuje pohyb v kloubech a zlepšuje pohyblivost dítěte a také eliminuje bolest. Užívání botulotoxinu obecně zlepšuje kvalitu života pacienta, usnadňuje jeho péči.
Účinek léčby botulotoxinem je výraznější na počátku. Za nejoptimálnější věk pro botulinovou terapii se považuje věk od 2 do 7 let.
Fyzioterapie
Účelem fyzioterapie je zvýšit účinnost buněk nervového a svalového systému, které nejsou zničeny škodlivými faktory, snížit bolest a otoky.
Druhy fyzioterapie používané pro dětskou mozkovou obrnu:
- elektroterapie;
- Elektroforéza s různými léky, které snižují nebo zvyšují svalový tonus, v závislosti na situaci.
- Elektrická stimulace svalových skupin. Používá se relaxační nebo stimulační technika.
- Magnetické pole.
Elektroléčba není předepsána pacientům se záchvaty.
- tepelné, oteplovací postupy (aplikace parafinu a ozokeritu);
- bahenní terapie (zábaly a bahenní koupele);
- vodoléčba (bazény, perličkové koupele, vodní masáže);
- akupunktura;
- léčba přírodními faktory. Jedná se o lázeňskou léčbu předepsanou dětem starším tří let, které podléhají 2 podmínkám: absence záchvatů a zvýšený nitrolební tlak.
Chirurgická léčba u pacientů s dětskou mozkovou obrnou se často používá k odstranění kontraktur, zakřivení nohou a horních končetin.
Neurochirurgická léčba se obvykle používá ke korekci spasticity nebo vysokého tónu u dětské mozkové obrny.
Ortézová terapie
Jedná se o léčbu s použitím speciálních zařízení - ortéz, určených ke správnému umístění pohybového aparátu a korekci poruch a zakřivení. Dlahy a korzety jsou příklady ortéz.
Důležitou součástí komplexu rehabilitace následků dětské mozkové obrny je psychologická a pedagogická korekce.
Základní principy psychologické a pedagogické korekce.
- Komplexní podstata, simultánní korekce řeči, psychiky a pohybových poruch.
- Včasný začátek korekce.
- Logicky konzistentní princip opravné práce.
- Individuální přístup k osobnosti dítěte.
- Pozorování a řízení dynamiky psychoverbálního vývoje.
- Společná práce a jednota nápravy prováděné s dítětem a jeho nejbližším prostředím, tedy s rodinou.
Senzorická výchova, která rozvíjí plnohodnotné vnímání okolní reality dítětem, má v nápravných pracích velký význam. Rozvíjí všechny typy vnímání (vizuální, sluchové, hmatové-motorické) a formuje u dítěte úplné pochopení vlastností věcí a předmětů kolem sebe.
Hlavní úkoly logopedů při práci s dětmi s dětskou mozkovou obrnou
- Rozvoj verbální komunikace a zlepšení srozumitelnosti mluvených slov.
- Obnova normálního tónu a pohybu řečového aparátu.
- Rozvoj dýchání hlasu a řeči.
- Synchronizace dechu, hlasu a řeči.
- Oprava nesprávné výslovnosti.
Včasná diagnostika dětské mozkové obrny, adekvátní a včasná rehabilitace a sociální rehabilitace a psychologická a pedagogická korekce významně zvyšují účinnost komplexu rehabilitační terapie. Výsledkem je snížení zdravotního postižení, úspěšná sociální adaptace a zlepšení života pacientů s dětskou mozkovou obrnou.
