Downův syndrom je nejčastější a nejznámější chromozomální porucha u lidí a nejčastější příčina mentálního postižení. Dále budeme hovořit o etiologii, diagnostice a léčbě této patologie.
Downův syndrom je typ genetické poruchy, která inhibuje fyzický růst i rozvoj intelektuálních schopností.
Lékař z Anglie John Langdon Down poprvé popsal tuto patologii v roce 1866. Zvláštní zájem měl o lidi s mentálním postižením. Ačkoli jako první identifikoval některé z charakteristických rysů lidí s touto anomálií, až v roce 1959 objevil Dr. Jerome Lejeune, který studoval chromozomy, příčinu syndromu, další chromozom 21.
Proč se děti rodí s Downovým syndromem?
Všechny buňky v lidském těle obsahují jádro, kde je genetický materiál uložen v genech. Geny nesou kódy všech našich zděděných znaků a jsou seskupeny podle tyčovitých struktur nazývaných chromozomy. Typicky je v jádru každé buňky 46 chromozomů, uspořádaných do 23 párů. Jeden chromozom z páru se předává otci a druhý matce.
Downův syndrom je genetické onemocnění, při kterém mají lidé v buňkách 47 chromozomů místo 46. Mají navíc chromozom 21.
Typicky u této poruchy člověk zdědí dva chromozomy 21 od matky (místo jednoho) a jeden chromozom 21 od otce, takže každá buňka obsahuje 3 kopie chromozomu 21, nikoli 2 (proto je tato genetická abnormalita známá také jako trizomie 21). U této poruchy vede další kopie chromozomu 21 ke zvýšení exprese genů na něm umístěných. Předpokládá se, že aktivita těchto dalších genů vede k mnoha projevům, které charakterizují Downův syndrom.
Druhy genetických změn
Tři genetické variace mohou způsobit Downův syndrom.
Dokončete trizomii 21
V přibližně 92% případů je Downův syndrom způsoben extra chromozomem 21 v každé buňce.
V takových případech se během vývoje vajíčka nebo spermatu objeví další chromozom. Když se tedy vajíčko a spermie spojí a vytvoří oplodněné vajíčko, existují tři, ne dva, chromozom 21. Jak se embryo vyvíjí, opakuje se v každé buňce další chromozom.
Robertsonova translokace a částečná trizomie 21
U některých lidí jsou části chromozomu 21 fúzovány s jiným chromozomem (obvykle chromozom 14). Tomu se říká Robertsonova translokace. Osoba má normální sadu chromozomů, z nichž jeden obsahuje další geny z chromozomu 21. Dítě zdědí další genetický materiál z chromozomu 21 od svého rodiče s Robertsonovou translokací a bude mít downismus. Robertsonské translokace se vyskytují u malého procenta poruchy.
Je extrémně vzácné, že velmi malé fragmenty chromozomu 21 jsou obsaženy v jiných chromozomech. Tento jev je známý jako částečná trizomie 21.
Mozaiková trizomie 21
Další malé procento případů syndromu je mozaika. Ve formě mozaiky mají některé buňky v těle 3 kopie chromozomu 21, zatímco ostatní nejsou ovlivněny. Osoba může mít například kožní buňky trizomie 21, zatímco všechny ostatní typy buněk jsou normální. Mozaikový Downův syndrom může někdy zůstat nepovšimnutý, protože osoba s touto genetickou variací nemusí nutně mít všechny fyzikální vlastnosti a je často méně kognitivně narušena než osoba s úplnou trizomií 21. To může vést k chybné diagnóze.
Bez ohledu na genetickou variabilitu, která syndrom způsobuje, mají lidé s touto poruchou extra kritickou část chromozomu 21 v některých nebo ve všech jejich buňkách. Extra genetický materiál narušuje normální průběh vývoje a způsobuje příznaky trizomie 21.
Prevalence Downova syndromu
Asi 1 z 800 dětí se narodí s trizomií 21. Asi 6 000 dětí se narodí s touto poruchou každý rok.
Před koncepcí nelze provést žádný test, který by určil, zda syndrom bude mít budoucí novorozenec. Dítě s trizomií 21 se může narodit jakémukoli páru, ale riziko se zvyšuje s věkem těhotné ženy. Na druhou stranu mladé ženy rodí většinu dětí s chromozomálními abnormalitami. To je dáno skutečností, že ve srovnání s dospělými ženami mladší ženy pravděpodobně porodí děti.
Byly provedeny velké studie, které zkoumaly pravděpodobnost porodu s trizomií 21, spojenou s věkem matky. Byly získány následující údaje:
- u ženy ve věku 20 let je riziko porodu dítěte s anomálií 1 ku 1500;
- u 30leté ženy - 1 z 800;
- u ženy ve věku 35 let pravděpodobnost stoupá na 1 z 270;
- na 40 - pravděpodobnost je 1 ze 100;
- 45letá žena má šanci 1 ku 50 nebo více.
Riziko početí dítěte s chromozomální abnormalitou je ve skutečnosti vyšší než uvedená čísla. To je způsobeno skutečností, že přibližně 3/4 embryí nebo vyvíjející se plody s genetickou poruchou nikdy nedosáhnou plného vývoje, a proto dojde k potratu.
Bylo zjištěno, že od roku 1989 do roku 2008 byly případy detekce trizomie 21 v prenatálním a postnatálním období častější, a to i přes malý rozdíl v plodnosti. Ale počet dětí narozených s touto genetickou poruchou mírně poklesl v důsledku zlepšení a širšího používání prenatálního screeningu. Vedlo to ke zvýšení frekvence detekce poruchy během těhotenství a v důsledku toho k jejímu ukončení. Bez tohoto vylepšeného screeningu, protože ženy mají tendenci mít děti ve vyšším věku, se předpokládá, že počet živých novorozenců s genetickou abnormalitou by se jinak téměř zdvojnásobil.
Pokud žena dříve měla dítě s takovou patologií, zvyšuje se riziko o 1%, že touto chromozomální abnormalitou bude trpět i druhé dítě.
Klinické projevy
I když ne všichni lidé s touto poruchou mají stejné fyzikální vlastnosti, u této genetické poruchy se běžně vyskytují některé vlastnosti. Z tohoto důvodu mají pacienti s trizomií 21 podobný vzhled.
Tři rysy, které se vyskytují u každého jedince s Downovým syndromem:
- záhyby epikantózy (extra kůže vnitřního víčka, která dává očím mandlový tvar);
- oční sekce podle mongoloidního typu;
- brachycephaly (hlava s velkým příčným průměrem);
Další vlastnosti, které lidé s touto genetickou poruchou mají (ale ne všechny):
- zahrňte světlé skvrny v očích (skvrny Brushfield);
- malý, mírně plochý nos;
- malá otevřená ústa s vyčnívajícím jazykem;
- nízko nasazené malé uši, které lze složit;
- abnormálně tvarované zuby;
- úzké patro;
- jazyk s hlubokými prasklinami;
- krátké ruce a nohy;
- není vysoký ve srovnání se zdravými dětmi stejného věku;
- malé chodidla se zvětšenou mezerou mezi palcem a druhým prstem.
Žádný z těchto fyzických rysů není sám o sobě abnormální a nezpůsobuje vážné problémy ani patologii. Pokud však lékař vidí tyto projevy společně, je pravděpodobné, že má podezření, že dítě má Downov syndrom.
Společné patologie u Downova syndromu
Kromě fyzického vzhledu existuje zvýšené riziko řady zdravotních problémů:
Hypotenze
Téměř všechny postižené děti mají slabý svalový tonus (hypotenzi), což znamená, že jejich svaly jsou oslabené a vypadají poněkud pružně. S touto patologií bude pro dítě obtížné naučit se rolovat, sedět, stát a mluvit. U novorozenců může hypotenze také způsobovat problémy s krmením.
V důsledku hypotenze mnoho dětí zpozdilo motorický vývoj a mohou se u nich vyvinout ortopedické problémy. Nelze to vyléčit, ale fyzikální terapie může pomoci zlepšit svalový tonus.
Zrakové postižení
Problémy se zrakem jsou u syndromu běžné a je pravděpodobné, že budou s věkem narůstat. Příklady takových zrakových poruch jsou krátkozrakost, dalekozrakost, strabismus, nystagmus (mimovolní pohyby očí s vysokou frekvencí).
U dětí s trizomií 21 by mělo být oční vyšetření provedeno co nejdříve, protože výše uvedené problémy lze napravit.
Srdeční vady
Asi 50 procent dětí se narodí s poruchami srdce.
Některé z těchto srdečních vad jsou mírné a lze je upravit samostatně bez lékařského zásahu. Jiné srdeční abnormality jsou závažnější a vyžadují chirurgický zákrok nebo léky.
Ztráta sluchu
Sluchové problémy s Downovým syndromem nejsou neobvyklé. Otitis media postihuje přibližně 50 až 70 procent dětí a je běžnou příčinou ztráty sluchu. Hluchota přítomná při narození se vyskytuje asi u 15 procent dětí s touto genetickou poruchou.
Gastrointestinální poruchy
Asi 5 procent nemocných dětí bude mít gastrointestinální potíže, jako je zúžení nebo zablokování střev nebo zablokovaný konečník. Většinu těchto patologií lze napravit chirurgickým zákrokem.
Nedostatek nervů v tlustém střevě (Hirschsprungova choroba) je častější u jedinců se syndromem než u běžné populace, ale stále je poměrně vzácný. Existuje také silná souvislost mezi celiakií a trizomií 21, což znamená, že je častější u lidí s touto poruchou než u zdravých jedinců.
Endokrinní abnormality
U Downova syndromu se často vyvíjí hypotyreóza (nedostatečná produkce hormonů štítné žlázy), která může být vrozená nebo získaná, sekundárně k Hashimotově tyroiditidě (autoimunitní nemoci).
Hashimotova tyroiditida, která způsobuje hypotyreózu, je nejčastějším onemocněním štítné žlázy u postižených pacientů. Nemoc obvykle začíná ve školním věku. Hashimotova tyreoiditida zřídka vede k hypertyreóze (nadprodukci hormonů).
Jedinci se syndromem mají zvýšené riziko vzniku cukrovky I. typu.
Leukémie
Velmi zřídka, v přibližně 1 procentu případů, se u jednotlivce může rozvinout leukémie. Leukémie je typ rakoviny, která postihuje krvinky v kostní dřeni. Mezi příznaky leukémie patří snadná tvorba modřin, únava, bledá pleť a nevysvětlitelná horečka. I když je leukémie velmi závažné onemocnění, míra přežití je vysoká. Obvykle se léčí chemoterapií, ozařováním nebo transplantací kostní dřeně.
Intelektuální problémy
Všichni jedinci se syndromem mají určitý stupeň mentálního postižení. Děti mají tendenci se učit pomaleji a mají potíže se složitým uvažováním a úsudkem. Není možné předpovědět, jakou úroveň mentální retardace bude mít někdo narozený s genetickou poruchou, i když to bude s věkem jasnější.
Rozsah IQ pro normální inteligenci je 70 až 130. Má se za to, že člověk má mírné mentální postižení, když má IQ 55 až 70. Mírně retardovaný člověk má IQ 40 až 55. Většina postižených lidí má IQ IQ se pohybuje od mírného až středního mentálního postižení.
I přes své IQ se lidé se syndromem mohou během svého života učit a rozvíjet. Tento potenciál lze maximalizovat pomocí včasné intervence, kvalitního vzdělávání, odměn a vysokých očekávání.
Vlastnosti chování a psychiatrický stav
Obecně je charakteristická přirozená spontánnost, skutečná laskavost, veselost, jemnost, trpělivost a tolerance. U některých pacientů je úzkost a tvrdohlavost.
Většina postižených dětí nemá žádné související psychiatrické poruchy nebo poruchy chování. Až 38% dětí může mít problémy s duševním zdravím. Tyto zahrnují:
- porucha pozornosti s hyperaktivitou;
- opoziční vzdorovitá porucha;
- poruchou autistického spektra;
- obsedantně kompulzivní porucha;
- Deprese.
Diagnostika
Downův syndrom je obvykle podezřelý po narození dítěte kvůli řadě jedinečných charakteristik. K potvrzení diagnózy se však provádí karyotypový test (studie chromozomů). Tento test zahrnuje odebrání vzorku krve dítěti za účelem sledování chromozomů v buňkách. Karyotypizace je důležitá pro stanovení rizika recidivy. Při translokaci Downova syndromu je pro správné genetické poradenství nutná karyotypizace rodičů a dalších příbuzných.
Existují testy, které doktoři mohou udělat před narozením dítěte:
Screeningové testy
Screeningové testy určují pravděpodobnost plodu s Downovým syndromem nebo jinými nemocemi, ale definitivně nediagnostikují genetickou poruchu.
Mezi různé typy výzkumu patří:
- krevní testy, které se používají k měření hladin bílkovin a hormonů u těhotné ženy. Abnormálně zvýšené nebo snížené hladiny mohou naznačovat genetickou poruchu;
- ultrazvukem lze identifikovat vrozené srdeční vady a další strukturální změny, jako je další kůže na spodní části krku, což může naznačovat přítomnost syndromu.
Kombinace výsledků krevních testů a ultrazvuku se používá k posouzení pravděpodobnosti, že plod má Downov syndrom.
Pokud je u těchto screeningových testů vysoká pravděpodobnost, nebo pokud je vyšší pravděpodobnost vzhledem k věku matky, mohou novější neinvazivní testy hlásit velmi vysokou (> 99%) nebo velmi nízkou (<1%) pravděpodobnost, že plod má Downův syndrom. Tyto testy však nejsou diagnostické.
Diagnostické testy
Když screeningové testy prokázaly vysokou pravděpodobnost genetické poruchy plodu, provedou se další diagnostické testy. Mohou určit, zda má plod Downov syndrom s téměř stoprocentní přesností. Protože však tyto testy vyžadují použití jehly k získání vzorku zevnitř dělohy, nesou mírně zvýšené riziko potratu a dalších komplikací.
Mezi různé typy diagnostických testů patří:
- Vzorkování choriových klků, při kterém je odebrán malý vzorek placenty pro specifické genetické testování. Chorionická biopsie se používá k detekci jakéhokoli stavu, který je spojen s určitými chromozomálními abnormalitami. Tento test se obvykle provádí během prvního trimestru mezi 10–14 týdny těhotenství.
- Amniocentéza, prenatální diagnostická metoda, při které je jehla vložena do amniotického vaku obklopujícího dítě. Amniocentéza se nejčastěji používá k detekci Downova syndromu a dalších chromozomálních abnormalit. Tento test se obvykle provádí ve druhém trimestru po 15 týdnech.
Léčba
Jelikož se jedná o chromozomální abnormalitu, neexistuje žádný lék na Downův syndrom. Léčba tohoto stavu se proto zaměřuje na kontrolu příznaků, intelektuálních problémů a jakýchkoli zdravotních stavů, které lidé zažívají po celý život.
Léčba může zahrnovat:
- užívání léků k léčbě běžných poruch, jako je hypotyreóza;
- chirurgický zákrok k nápravě srdeční vady nebo zablokování střeva;
- výběr brýlí a / nebo sluchadel, protože je možný špatný zrak a ztráta sluchu.
Většina dětí potřebuje fyzickou terapii k posílení svalů, protože přítomná hypotenze bude brzdit rozvoj motorických dovedností. A včasná intervence, která začíná v kojeneckém věku, je zásadní pro to, aby děti dosáhly svého plného intelektuálního potenciálu, aby se mohly po dosažení dospělosti stát co nejvíce nezávislé.
Chirurgická operace
Chirurgie pro srdeční vady
U dětí se syndromem se vyskytují určité vrozené vady. Jedním z nich je defekt atrioventrikulárního septa, při kterém díra v srdci brání normálnímu průtoku krve. Tato vada je odstraněna chirurgickým zákrokem, konkrétně opravou otvoru a v případě potřeby obnovením všech chlopní v srdci, které se nemusí zcela uzavřít.
Lidé narození s touto vadou musí být po celý život sledováni kardiologem.
Chirurgie pro gastrointestinální onemocnění
Některé děti se rodí s deformitou duodena zvanou duodenální atrézie. Porucha vyžaduje opravu, ale není považována za nouzovou, pokud existují další naléhavější zdravotní problémy.
Systém včasné intervence
Čím dříve se dětem s Downovým syndromem dostane personalizované péče a pozornosti, kterou potřebují k řešení konkrétních zdravotních a vývojových problémů, tím větší je pravděpodobnost, že využijí svůj plný potenciál.
Systém včasné intervence je program terapie, cvičení a intervencí zaměřených na zpoždění vývoje, které mohou děti s Downovým syndromem nebo jinými poruchami zažít.
V programech celoživotního včasného zásahu lze použít různé terapie k podpoře nejvyššího možného rozvoje, nezávislosti a produktivity. Některé z těchto ošetření jsou uvedeny níže.
Fyzioterapie zahrnuje aktivity a cvičení, které pomáhají budovat motorické dovednosti, budovat svalovou sílu a zlepšovat držení těla a rovnováhu.
Fyzioterapie je obzvláště důležitá v raném dětství, protože fyzická schopnost je jádrem dalších dovedností. Schopnost převrátit se, plazit se a vstát pomáhá kojencům dozvědět se o světě kolem sebe a jak s ním komunikovat.
Fyzioterapeut také pomůže dítěti kompenzovat fyzické problémy, jako je nízký svalový tonus, aby nedocházelo k dlouhodobým problémům. Například fyzioterapeut může dítěti pomoci vytvořit efektivní vzor chůze, spíše než ten, který způsobuje bolesti nohou.
Logopedie může dětem s Downovým syndromem pomoci zlepšit jejich komunikační dovednosti a efektivněji používat jazyk.
Děti s trizomií se často učí mluvit později než jejich vrstevníci. Řečový terapeut jim pomůže s rozvojem raných komunikačních dovedností, jako je napodobování zvuku.
V mnoha případech postižené děti rozumějí jazyku a chtějí komunikovat, než budou moci mluvit. Logoped ukáže vašemu dítěti, jak používat alternativní komunikační prostředky, dokud se nenaučí mluvit.
Naučit se komunikovat je neustálý proces, takže osoba se syndromem může mít prospěch také z logopedické a jazykové terapie ve škole a později v životě. Specialista by měl pomáhat rozvíjet dovednosti konverzace, výslovnosti, čtení s porozuměním a také usnadnit studium a memorování slov.
Příprava na práci zahrnuje učení se, jak najít způsoby, jak přizpůsobit každodenní úkoly a podmínky podle potřeb a schopností člověka.
Tento typ terapie učí dovednosti péče o sebe, jako je jídlo, oblékání, psaní a používání počítače.
Odborník může navrhnout speciální nástroje, které pomohou zlepšit každodenní fungování, například tužku, která je snadněji uchopitelná.
Na střední škole pomáhá odborný pracovník dospívajícím identifikovat povolání nebo povolání, které vyhovuje jejich zájmům a silným stránkám.
Imunizace
Správná imunizace je nesmírně důležitá, protože strukturální abnormality zvyšují náchylnost dětí se syndromem k infekcím horních cest dýchacích, uší, nosu a krku. Všechny postižené děti by měly dostat standardní doporučenou řadu vakcín: DPT, vakcíny proti obrně, Haemophilus influenzae, spalničkám, zarděnkám a příušnicím.
Série vakcín proti hepatitidě B musí začínat od narození.
Roční očkování proti chřipce bylo navrženo jako další prostředek ke snížení výskytu zánětu středního ucha.
Vakcína proti pneumokokové infekci se doporučuje také dětem od dvou let.
Vlastnosti krmení dětí
Dítě s Downovým syndromem může být kojeno. Mateřské mléko je obecně snáze stravitelné než formule všech typů. Kromě toho postižené děti, které jsou kojeny, trpí méně onemocněními dýchacího ústrojí a také nižším výskytem zánětu středního ucha a respiračních alergií. Kojení také podporuje orální motorický vývoj, který je základem řeči.
Problémy s sáním spojené s hypotenzí nebo srdečními vadami mohou kojení ztěžovat, zejména u předčasně narozených dětí. V této situaci můžete dítě nakrmit mlékem z láhve. Po několika týdnech se schopnost dítěte sát často zlepšuje.
Pokud kojenec během kojení nenabírá dostatečnou tělesnou hmotnost, měla by se k tomu částečně přidat receptura.
Mnoho dětí s Downovým syndromem bývá v prvních týdnech „ospalých dětí“. V důsledku toho může být krmení pouze na vyžádání neúčinné, a to jak z hlediska kalorií, tak z hlediska uspokojování potřeb vitamínů a živin dítěte. V této situaci by mělo být dítě probuzeno ke krmení alespoň každé tři nebo dvě hodiny, pokud se používá pouze kojení.
Při krmení umělou výživou byste měli své dítě budit alespoň každé tři hodiny, abyste zajistili dostatečný příjem kalorií a živin.
Pokud přibývání na váze není problémem nebo má kojenec s Downovým syndromem v současné době zvláštní zdravotní poruchu, není doporučena žádná konkrétní receptura.
Strava kojence by měla být rozšířena podle obvyklého plánu. Zpožděné kousání zubů však může oddálit podávání pevných potravin. Rodiče by si měli pamatovat, že naučit dítě lžíci a pití ze šálku vyžaduje hodně trpělivosti.
Závěr
V posledních desetiletích lidé s touto chromozomální abnormalitou znatelně prodloužili délku života. V roce 1960 se dítě s genetickou poruchou často nedožilo deseti. Nyní odhadovaná délka života u těchto lidí dosahuje 50–60 let.
Downův syndrom nelze vyléčit, ale i za tohoto stavu může být vaše dítě stále šťastné, pokud mu poskytnete potřebnou lásku, péči a léčbu.
